Приложение 1. Образец заявления о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению разрешения
на условно разрешенный вид использования
земельного участка или объекта
капитального строительства

Образец заявления
о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

	В комиссию по подготовке проекта правил землепользования и застройки города Новосибирска
		(сведения о заявителе*)

ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу (просим) предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства:
	,
(указывается условно разрешенный вид использования земельного участка или)

		.
(объекта капитального строительства)
расположенного по адресу:
(область, муниципальное образование, район,
		.
населенный пункт, улица, дом, корпус, строение)
(описание характеристик существующих и намечаемых построек (общая площадь, этажность,
открытые пространства, существующие и планируемые места парковки автомобилей и т. д.)
с обоснованием того, что реализацией данных предложений не будет оказано негативное
воздействие на окружающую среду в объемах, превышающих допустимые пределы,
		.
определенные техническими регламентами)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.		.
2.		.
3.		.
4.		.
5.		.
6.		.

Заявитель
	(подпись)		(инициалы, фамилия)

 Дата _____________________

--------------------------------

<*> Сведения о заявителе:

Для физических лиц (индивидуальных предпринимателей) указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.