Приложение 2. Образец заявления на получение муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по оформлению и выдаче
микропроцессорной пластиковой
карты "Социальная карта"

Образец
заявления на получение муниципальной услуги

Администрация __________________________ района города Новосибирска 630____, г. Новосибирск, ул. ______________________________________ (территориальный орган мэрии города Новосибирска, 630099, г. Новосибирск, Красный проспект, 34) Заявление N ______________________ на изготовление карты

N платежного документа:                                                         Дата приема: ____________________

Личный номер: ___________________________________________________  Ф. И. О.: ________________________________________________________ Дата рождения: ______________________________ Пол: _______________ Документ: _______________________________________________________ Адрес: __________________________________________________________ Телефон: ________________________________________________________ Категория: _______________________________________________________ Форма проезда по МПК: ___________________________________________

ФОТО

Прошу оформить и выдать мне "Социальную карту" ("МПК-дисконт"). Обязуюсь использовать карту в соответствии с действующим законодательством. Достоверность сведений подтверждаю.

Даю свое согласие на обработку указанных в данном заявлении персональных данных мэрии города Новосибирска в целях предоставления мер социальной поддержки.

В случае неправомерного использования предоставленных данных согласие отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

Данное согласие действует с ____________________ до прекращения полномочий мэрии города Новосибирска по предоставлению мер социальной поддержки.

Заявление принял:                                                                          Подпись заявителя:

Ф. И. О. _____________________                             М. П.                      Ф. И. О. __________________________

Пункт выдачи: ___________________________________________________________________________________

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Отрывной талон к заявлению N _______________________________________________________

Личный номер: ____________________________________ Дата приема: __________________________________

Льгота _____________________________________________________ Код ________________________________

Ф. И. О.: _____________________________________ Дата рожд.: ______________________ Пол: ____________

адрес: _________________________________________________________________________________________

Получение социальной карты: через _______________________________________________________________

по адресу _____________________________________________________________________________________.

"___" ____________________ (дата получения)