Приложение

Приложение
к приказу
Министерства
образования
Омской области
от 20.09.2019 N 56

"Приложение
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Формирование списка детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, лиц
из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, лиц, которые
относились к категории детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, лиц
из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, и достигли возраста
23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми
помещениями в соответствии с Федеральным
законом "О дополнительных гарантиях
по социальной поддержке детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей"

Форма
заявления об исключении из списка детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями (далее - Список) по прежнему месту жительства и включении в Список по новому месту жительства

В Министерство образования Омской области от _____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление
об исключении из Списка по прежнему месту жительства и включении в Список по новому месту жительства

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

паспорт    гражданина   Российской   Федерации    или   иной    документ,

удостоверяющий личность: _______________________________________________,

_________________________________________________________________________

                   (серия, номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован(а)     по    месту    жительства    (месту    пребывания)

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

номер телефона, адрес электронной почты: ________________________________

________________________________________________________________________,

                       (указывается при наличии)

являюсь:

/---\ законным  представителем ребенка-сироты  или  ребенка,  оставшегося

|   | без попечения родителей (далее - ребенок-сирота),

\---/

/---\ ребенком-сиротой, приобретшим полную  дееспособность  до достижения

|   | совершеннолетия, на основании

\---/ ___________________________________________________________________

            (указываются реквизиты документа о приобретении полной

                 дееспособности до достижения возраста 18 лет)

/---\ лицом  из  числа  детей-сирот  и детей,  оставшихся  без  попечения

|   | родителей (далее - лицо из числа детей-сирот),

\---/

/---\ представителем, действующим на основании доверенности,

|   |

\---/

     прошу исключить из Списка по прежнему месту жительства и включить  в

Список по новому месту жительства

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

                      (число, месяц и год рождения)

паспорт гражданина Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

                    (серия, номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован(а)    по    месту    жительства     (месту    пребывания)

по адресу: _____________________________________________________________,

место проживания ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

предыдущее место жительства (место пребывания) __________________________

________________________________________________________________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):

________________________________________________________________________,

включенного в список на территории

________________________________________________________________________,

  (наименование субъекта Российской Федерации, в котором ребенок-сирота,

   ребенок-сирота, приобретший полную дееспособность до достижения им

      совершеннолетия, лицо из числа детей-сирот состоит в списке

                    по прежнему месту жительства)

     Жилое  помещение  специализированного  жилищного  фонда  по договору

найма  специализированных  жилых помещений  предпочтительно  предоставить

в __________________________________________________________________ году

  (указывается при наличии заявления в письменной форме от лиц из числа

   детей-сирот о предоставлении им жилого помещения по окончании срока

   пребывания в образовательных организациях, организациях социального

  обслуживания, учреждениях системы здравоохранения и иных учреждениях,

   создаваемых в установленном законом порядке для детей-сирот и детей,

   оставшихся без попечения родителей, а также по завершении получения

    профессионального образования, либо окончании прохождения военной

         службы по призыву, либо окончании отбывания наказания

                     в исправительных учреждениях)

в _______________________________________________________________________

        (указать муниципальное образование, на территории которого

             предпочтительно предоставление жилого помещения)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

               (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю  согласие  на обработку  и использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

     Я предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных

либо искаженных сведений.

                                                 ________________________

                                                     (подпись, дата)"