Приложение N 1. Заявление о выдаче архивной копии документа

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача копий архивных документов,
подтверждающих право на владение землей"
на территории муниципального образования
"Город Мичуринск Тамбовской области -
городской округ"

                         Форма

                         заявления на предоставление муниципальной услуги

                             /------------------------------------------\

                             |Главе города Мичуринска Тамбовской области|

                             |Полное наименование юридического лица:    |

                             |_________________________________________ |

                             |Контактный тел. _________________________ |

                             \------------------------------------------/

                             /------------------------------------------\

                             |Фамилия имя отчество гражданина:          |

                             |__________________________________________|

                             |Контактный тел.___________________________|

                             |Адрес регистрации ________________________|

                             |Адрес факт. проживания ___________________|

                             |Паспорт серия: _____ номер ______________ |

                             |Кем выдан ___________________ когда ______|

                             \------------------------------------------/

                              Заявление

     Прошу выдать архивную копию документа ______________________________

_____________________________________________ в количестве __________ шт,

подтверждающего право на владение землей, на земельный участок с

кадастровым номером: __________________________, расположенный по адресу:

г. Мичуринск, __________________________________________________________.

Цель использования земельного участка: _________________________________.

     Результат   предоставления  муниципальной  услуги  прошу  выдать  по

личному обращению; (почтовым отправлением по адресу: ___________________;

посредством электронной почты по эл.адресу: ____________________________;

посредством факсимильной связи, факс __________________________________).

Способ информирования о готовности результата муниципальной

услуги: ________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются:

Дата, подпись                                                      Печать