Приложение 10. Реабилитационный эпикриз

Приложение 10
к приказу министерства
социально-демографической
и семейной политики
Самарской области
от 03.09.2019 N 394

Наименование поставщика социальных услуг

_______________________

Адрес, контактные телефоны

Реабилитационный эпикриз

Ф.И.О.

Возраст: год. (г.р.). Инвалидность: _______ группа. ИПСУ N _________

Адрес проживания: __________________________________________________

Курс реабилитации: с _________ по ___________. Дата выписки ________

Диагноз: ___________________________________________________________

В   соответствии   со   Стандартным   набором социальных услуг курса

реабилитации предоставлены следующие социальные услуги:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Результат проведения курса реабилитации:

а) Результаты предоставления социально-медицинских услуг:

достигнута компенсация утраченных функций (полная, частичная);______

____________________________________________________________________

каких ______________________________________________________________

восстановлены нарушенные функции (полностью, частично) _____________

____________________________________________________________________

какие ______________________________________________________________

положительные результаты отсутствуют, другое _______________________

___________________________________________________________________;

б) Результаты предоставления социально-бытовых услуг:

достигнута способность к самообслуживанию (полная, частичная) ______

____________________________________________________________________

какая (% изменений) ________________________________________________

восстановлены навыки бытовой деятельности (полностью, частично);

восстановлен социально-средовой статус (полностью, частично) _______

____________________________________________________________________

за счет чего _______________________________________________________

положительные результаты отсутствуют, другое ___________;

в) Ограничения жизнедеятельности

Достигнута: компенсация (полная, частичная) ________________________

____________________________________________________________________

каких ______________________________________________________________

устранены ограничения жизнедеятельности ____________________________

какие ______________________________________________________________

положительные результаты отсутствуют, другое ______________________;

г) Социально-психологический статус

уровень  стресса (не изменился, снизился, повысился); изменение фона

настроения  (повысился, стал ровным, понизился); социальные контакты

(расширились, уменьшились, остались без изменения);

д) Профессиональный статус: (восстановлен полностью, частично)

Способности   к   новой   трудовой    деятельности: (сформировались,

сформировались  частично, не сформировались); творческая активность:

(повысилась, не  изменилась, понизилась); трудовые    навыки (какие)

___________________________________________________________________;

Положительные результаты отсутствуют, другое _______________________

Рекомендации:

1.

2.

3.

Заведующий отделением (ФИО, подпись)

Заведующий  отделением    социально-психологической     помощи (ФИО,

подпись)

Заместитель   директора   по  организации реабилитационного процесса

(ФИО, подпись)