Приложение 8. Дефектура случая направления для прохождения курса реабилитации

Приложение 8
к приказу министерства
социально-демографической
и семейной политики
Самарской области
от 03.09.2019 N 394

Дефектура
случая направления для прохождения курса реабилитации

                          Направляется:

                  ___________________________

                   (наименование учреждения)

Ф.И.О. (получателя социальной услуги) ______________________________

Возраст (получателя социальной услуги) _____________________________

Адрес проживания (получателя социальной услуги) ____________________

N ИПРА, дата оформления_____________________________________________

N ИППСУ, дата оформления ___________________________________________

Дата   обращения   в   учреждение для прохождения курса реабилитации

________________________

Диагноз

____________________________________________________________________

Выявленные противопоказания к курсу реабилитации

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи членов реабилитационно-экспертной комиссии:

________________  ________________________

    подпись                (Ф.И.О.)

________________  ________________________

    подпись                (Ф.И.О.)

_______________   ________________________

    подпись                (Ф.И.О.)

Директор        ________________  ______________________

                    подпись             (Ф.И.О.)