Приложение 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 5
к приказу министерства
социально-демографической
и семейной политики
Самарской области
от 03.09.2019 N 394

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________, паспорт серия _______ N________________

выдан (кем, когда) ____________________________________________, проживающий (ая) по адресу _________________________________________________________________________ ___________________,

настоящим даю свое согласие на обработку _________________________________ (наименование учреждения) находящегося по адресу: ____________________________________________________ далее - Оператор) моих персональных данных (и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для целей организации реабилитационного процесса и распространяется на следующую информацию: анкетные и биографические данные, состав семьи, паспортные данные, данные о социальных льготах, об адресе места жительства, домашнем телефоне.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление Оператором любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные на бумажных носителях, в информационных системах персональных данных с использованием и без использования средств автоматизации, а также смешанным способом, при участии и при непосредственном участии человека

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством моего письменного заявления, которое может быть либо направлено в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручено лично под расписку представителю Оператора.

Настоящее согласие дано мной "____" ____________ 20___ г. и действует бессрочно.

______________________________
(подпись лица, давшего согласие)

Согласие
законного представителя на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________, паспорт серия _______ N________________
выдан (кем, когда)_________________________________________________, проживающий (ая) по адресу __________________________________________________________________________________________,
как законный представитель на основании ______________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
(N серия свидетельства о рождении, (либо N и серия паспорта (при достижении ребенком возраста 14 лет) кем, когда выдан, укажите наименование иного документа, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе, доверенность, или укажите реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия представителя)
настоящим даю свое согласие на обработку _____________________________________________________
	(наименование учреждения)
находящегося по адресу: _____________________________________________________________________ (далее - Оператор) персональных данных
___________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка (иного гражданина в интересах которого дается согласие), дата рождения, адрес регистрации (прописка), СНИЛС)

и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для целей организации реабилитационного процесса и распространяется на следующую информацию: анкетные и биографические данные, состав семьи, паспортные данные, данные о социальных льготах, об адресе места жительства, домашнем телефоне.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление Оператором любых действий в отношении персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные на бумажных носителях, в информационных системах персональных данных с использованием и без использования средств автоматизации, а также смешанным способом, при участии и при непосредственном участии человека

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством моего письменного заявления, которое может быть либо направлено в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручено лично под расписку представителю Оператора.

Настоящее согласие дано мной "____" ____________ 20___ г. и действует бессрочно.

______________________________
(подпись лица, давшего согласие)