Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Мурманской области
от 18 сентября 2019 г. N 420-ПП

"Приложение N 3
к Порядку

Акт
обследования социально-бытовых условий проживания гражданина, нуждающегося в предоставлении социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания

I. Общие сведения

1. Фамилия_________________________ имя____________________ отчество_____________________

2. Дата рождения_________________________________________________________________________

3. Регистрация по месту жительства_______________________________________________________

___________________________________________________ телефон______________________________

4. Образование_____________________ 5. Профессия ________________________________________

6. Последнее место работы________________________________________________________________

7. Группа инвалидности____________ срок переосвидетельствования__________________________

причина инвалидности_____________________________________________________________________

8. Вид пенсии ___________________________________________________________________________

II. Сведения о родственниках

1. Состав семьи: одиноко проживающий/одинокая супружеская пара/ проживает с______________

                            (ненужное зачеркнуть)

родственниками, другое___________________________________________________________________

2. Сведения о членах семьи, проживающих   с   гражданином совместно   (Ф.И.О.,   возраст,

социальный статус, место работы) ________________________________________________________

                                            (ненужное зачеркнуть)

Причины, по которым родственники не могут обеспечить уход________________________________

_________________________________________________________________________________________

Есть ли проблемы или напряженная обстановка в семье?         да/нет

                                                      (ненужное зачеркнуть)

3. Сведения о родственниках, не проживающих совместно с   гражданином   (Ф.И.О.,   адрес,

возраст, социальный статус, место работы) _______________________________________________

Какие виды помощи оказывают, периодичность_______________________________________________

III. Условия проживания

1. Жилищные условия: отдельная квартира, комната в коммунальной   квартире,   комната   в

общежитии, частный дом, комната гостиничного типа, снимает жилое помещение

                        (ненужное зачеркнуть)

жилье: приватизированное, частная собственность, муниципальное, другое___________________

(ненужное зачеркнуть)

2. Коммунальные удобства: холодная     вода,   горячая   вода,   канализация,  отопление:

центральное, печное

(ненужное зачеркнуть)

3. Дополнительная информация_____________________________________________________________

                             (находится на надомном социальном обслуживании, в отделении

                                                  сестринского ухода)

4. Санитарно-гигиенические условия проживания:    хорошие,   удовлетворительные,   плохие

                                                    (ненужное зачеркнуть)

IV. Способность к самообслуживанию

Используемые  вспомогательные  средства  для  передвижения  (костыли,  ходунки,   трости,

кресло-коляска, др.)_____________________________________________________________________

Функция	Выполнение	Баллы
Прием пищи	не нуждается в помощи, способен самостоятельно пользоваться всеми необходимыми столовыми приборами	10
	частично нуждается в помощи, например при разрезании пищи	5
	полностью зависим от окружающих (необходимо кормление с посторонней помощью)	0
Персональный туалет (умывание лица, причесывание, чистка зубов, бритье)	не нуждается в помощи	5
	нуждается в помощи	0
Одевание	не нуждается в посторонней помощи	10
	частично нуждается в помощи, например, при одевании обуви, застегивании пуговиц и т.д.	5
	полностью нуждается в посторонней помощи	0
Прием ванны	принимает ванну без посторонней помощи	5
	нуждается в посторонней помощи	0
Контроль тазовых функций (мочеиспускание, дефекация)	не нуждается в помощи	20
	частично нуждается в помощи (при использовании клизмы, свечей, катетера)	10
	постоянно нуждается в помощи в связи с грубым нарушением тазовых функций	0
Посещение туалета	не нуждается в помощи	10
	частично нуждается в помощи (удержание равновесия, использование туалетной бумаги, снятие и одевание брюк, белья и т.д.)	5
	нуждается в использовании судна, утки	0
Вставание с постели	не нуждается в помощи	15
	нуждается в наблюдении или минимальной поддержке	10
	может сесть в постели, но для того чтобы встать, нужна существенная поддержка	5
	не способен вставать с постели даже с посторонней помощью	0
Передвижение	может без посторонней помощи передвигаться на расстояние до 500 м	15
	может передвигаться с посторонней помощью в пределах 500 м	10
	может передвигаться с помощью инвалидного кресла-коляски	5
	не способен вставать с постели даже с посторонней помощью	0
Подъем по лестнице	не нуждается в помощи	10
	нуждается в наблюдении и поддержке	5
	не способен подниматься по лестнице даже с поддержкой	0
Сумма

Оценка. При общей сумме баллов:

- от 0 до 30 - полная утрата способности к самообслуживанию;

- от 31 до 90 - частичная утрата способности к самообслуживанию;

- от 91 до 100 - способность к самообслуживанию сохранена в полном объеме.

V. Дополнительные сведения

1. Причины обращения в целях приема в организацию социального обслуживания ______________

_________________________________________________________________________________________

2. Имеет ли место злоупотребление алкоголем, наркотиками да/нет (ненужное зачеркнуть)

Проводилось ли лечение: да/нет (ненужное зачеркнуть)

3. Другие сведения, которые гражданин хочет сообщить ____________________________________

_________________________________________________________________________________________

Все сведения, изложенные в настоящем акте, предоставлены мною в  добровольном  порядке  и

соответствуют действительности.

Личная подпись гражданина _____________________________________ ________________________

                                                                 (расшифровка подписи)

VI. Заключение комиссии по итогам обследования:

1. Гражданин нуждается: _________________________________________________________________

                        (в оказании срочных социальных услуг, в обслуживании на дому,

                                     в полустационарной, стационарной

_________________________________________________________________________________________

формах социального обслуживания)

2. Должности и подписи лиц, проводивших обследование:

__________________ _________________________________ _________________________

  (должность)                 (подпись)                (расшифровка подписи)

__________________ _________________________________ _________________________

  (должность)                 (подпись)                (расшифровка подписи)

__________________ _________________________________ _________________________

  (должность)                 (подпись)                (расшифровка подписи)

Дата: "___"_________ 20___ г.