Приложение N 4. Заявка о включении сведений о месте (площадке) накопления твёрдых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твёрдых коммунальных отходов на территории городского округа "Город Калининград"

Приложение N 4
к Административному регламенту

Образец заполнения для физических лиц

                                      В комитет городского хозяйства

                                     администрации городского округа

                                                 "Город Калининград"

От Петрова Олега Николаевича
(полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
адрес регистрации:
236000, г. Калининград, ул. Цветочная, д. 5
в лице	-
(полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
контактный телефон		00-00-00
адрес электронной почты
реквизиты документа, удостоверяющего личность				паспорт гражданина РФ серии 0000 N 000000,
выдан УМВД России по Калининградской области 27.10.2017

		действующего без доверенности
V		на основании доверенности	N 00ааа 000. выдана 12.09.2018 нотариусом города Твери
		(указываются реквизиты доверенности)

Заявка
о включении сведений о месте (площадке) накопления твёрдых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твёрдых коммунальных отходов на территории городского округа "Город Калининград"

Прошу  включить  в  реестр  мест  (площадок)   накопления    твёрдых

коммунальных отходов (далее - ТКО) на территории  городского  округа

"Город Калининград":

1. Данные  о   собственнике   места   (площадки)   накопления   ТКО:

1.1. Ф.И.О.:___Иванов Иван Иванович_________________________________

- серия, номер и  дата  выдачи   паспорта   или   иного   документа,

удостоверяющего личность, кем выдан:_0000 N 000000 от 00.00.0000 г.,

отделом УФМС по Калининградской области_____________________________

- адрес регистрации по месту жительства:__236000 г. Калининград,____

ул. Машиностроительная. д. 1. кв. 35________________________________

- контактные данные:__т. 00-00-00/8 (000)0000000), ХХХ@ХХ.ХХ________

                   (телефон, адрес электронной почты)

2. Данные   о   местонахождении   места   (площадки) накопления ТКО:

236000 г. Калининград, ул. Павлова, д. 3____________________________

                                 (адрес)

3. Данные о технических характеристиках места (площадки)  накопления

ТКО:

3.1. Материал водонепроницаемого покрытия:____плитка________________

3.2. Наличие ограждения:_____нет____________________________________

3.3. Площадь:____2 м2_______________________________________________

3.4. Количество  установленных контейнеров и бункеров с указанием их

объема:____1 пластиковый контейнер объёмом 0,27 м3__________________

3.5. Наличие подъездных путей:___имеются____________________________

4. Данные об источниках образования  ТКО:  сведения  об  одном   или

нескольких объектах  капитального  строительства,  территории (части

территории), при  осуществлении деятельности на которых у физических

и юридических лиц образуются  ТКО,  планируемые  к  складированию  в

соответствующем месте (на площадке) накопления ТКО:_____ул. Павлова,

д. 3 - индивидуальный жилой дом_____________________________________

5. Наличие   согласования  с    сетевыми   организациями  (в  случае

необходимости):______нет____________________________________________

                                                          Заявитель:

"__" _____________ 20___ года          ___________________/________/

        (дата)                         (фамилия, инициалы) (подпись)

Расписку        в       приеме        документов        получил (а).

"16"_02_ 20_19_ г. "17" ч. "00" мин.

Ответ прошу:

V		направить почтовым отправлением по адресу	236000 г. Калининград,
		ул. Машиностроительная, д. 1, кв. 35
		(указать адрес)
		выдать при личном обращении
		направить по адресу электронной почты
			(указать адрес)