Приложение N 3. Заявка о включении сведений о месте (площадке) накопления твёрдых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твёрдых коммунальных отходов на территории городского округа "Город Калининград"

Приложение N 3
к Административному регламенту

Образец заполнения для индивидуальных предпринимателей

                                      В комитет городского хозяйства

                                     администрации городского округа

                                                 "Город Калининград"

От ИП Петрова Олега Николаевича
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
ОГРНИП		00000000000
		(указывается индивидуальным предпринимателем)
адрес регистрации индивидуального предпринимателя:
236000, г. Калининград, ул. Цветочная, д. 5, оф. 24,
в лице	-
(полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
контактный телефон			00-00-00
адрес электронной почты
реквизиты документа, удостоверяющего личность					паспорт гражданина РФ серии 0000 N 000000,
выдан УМВД России по Калининградской области 27.10.2017

V		действующего без доверенности
		на основании доверенности
		(указываются реквизиты доверенности)

Заявка
о включении сведений о месте (площадке) накопления твёрдых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твёрдых коммунальных отходов на территории городского округа "Город Калининград"

Прошу  включить  в  реестр  мест   (площадок)   накопления   твёрдых

коммунальных  отходов  (далее - ТКО) на территории городского округа

"Город Калининград":

1. Данные   о   собственнике  места    (площадки)   накопления  ТКО:

- Ф.И.О.:___________________________________________________________

- полное наименование:______________________________________________

- ОГРНИП записи в ЕГРИП:____________________________________________

- адрес регистрации по месту жительства:____________________________

- контактные данные:________________________________________________

                           (телефон, адрес электронной почты)

2. Данные о местонахождении места (площадки) накопления ТКО:________

236000 г. Калининград, ул. Павлова, д. 3____________________________

                          (адрес)

3. Данные о технических характеристиках места (площадки)  накопления

3.1. Материал водонепроницаемого покрытия:_бетон____________________

3.2. Наличие ограждения:__металлопрофиль____________________________

3.3. Площадь:__6 м2_________________________________________________

3.4. Количество установленных контейнеров и бункеров с  указанием их

объема:___ пластиковых контейнера объёмом 1,1 м3____________________

3.5. Наличие подъездных путей:__имеются_____________________________

4. Данные об источниках  образования  ТКО:  сведения  об  одном  или

нескольких объектах капитального  строительства,   территории (части

территории), при осуществлении деятельности на которых  у физических

и юридических лиц образуются  ТКО,  планируемые  к  складированию  в

соответствующем месте (на  площадке)  накопления  ТКО:__ул. Павлова,

д. 3 - административное здание______________________________________

5. Наличие  согласования   с   сетевыми  организациями   (в   случае

необходимости):_да__________________________________________________

                                                          Заявитель:

"16" февраля 2019 года                 ___________________/________/

        (дата)                         (фамилия, инициалы) (подпись)

Расписку       в     приеме         документов          получил (а).

"16"_02_ 20_19_ г. "17" ч. "00" мин.

Ответ прошу:

V		направить почтовым отправлением по адресу	236000 г. Калининград, ул. Павлова, д. 3
			(указать адрес)
		выдать при личном обращении
		направить по адресу электронной почты
			(указать адрес)