Приложение 3. Заявление о выдаче акта о приемке выполненных работ по переустройству и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства
и (или) перепланировки
помещения в многоквартирном доме"

Заместителю директора департамента
архитектуры и градостроительства
от________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
фамилия, имя, отчество
(для представителя физического лица
дополнительно указываются: фамилия,
имя, отчество представителя реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению)
адрес: ___________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
конт. тел.:__________________________
(место жительства, номер телефона)

Заявление

Прошу выдать акт о приемке выполненных работ по переустройству и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ ______

Работы выполнены на основании решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки N ________________ от "_____" _________ 20_____ г.

(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)