Приложение 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства
и (или) перепланировки
помещения в многоквартирном доме"

Департамент архитектуры ___________________________________________ (наименование органа местного самоуправления и градостроительства ___________________________________________ муниципального образования) контактный телефон: ________________________

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от
(указывается наниматель либо арендатор, либо собственник жилого
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять
их интересы)
Местонахождение жилого помещения:
		(указывается полный адрес:
субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,
улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения:

Прошу разрешить
		(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)			жилого помещения, занимаемого
на основании
	(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "

"

20

г.

по "

"

20

г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с

08.00

по

21.00

часов в

рабочие

дни.

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от

"

"

20

г. N

:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*(1)*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)
	(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое
и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
		на		листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения на

листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого

помещения на

листах;

4) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ____________ листах (при необходимости);

5) иные документы: _________________________________________________________

                                 (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *(2) *

"		"		20			г.
			(дата)					(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"		"		20			г.
			(дата)					(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"		"		20			г.
			(дата)					(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"		"		20			г.
			(дата)					(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

    (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме	"		"		20		г.
Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов	"			"		20		г.
	N

Расписку получил	"		"		20		г.
	(подпись заявителя)

(должность,
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)