Приложение 2. Заявление о признании граждан малоимущим(и) в целях принятия на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по признанию граждан малоимущими

в целях предоставления им

по договорам социального найма

жилых помещений муниципального

жилищного фонда

Настоящее заявление зарегистрировано в книге регистрации заявлений граждан о признании граждан малоимущими в целях принятия их на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договору социального найма "___" ______ 20 __г. под N_____

Заместителю главы администрации города, руководителю управления жилищно-коммунального хозяйства администрации города Невинномысска _____________________________ (фамилия, имя, отчество руководителя) гражданина _____________________________, _____________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) проживающего в г. Невинномысске с _________ года по адресу _____________________ _____________________________, (полный адрес с указанием почтового индекса, населенного пункта, улицы, номеров дома, корпуса, квартиры) работающего ______________________________ _____________________________________________________________ (полное наименование предприятия, учреждения, организации) в должности _____________________________, (наименование должности) номера телефонов: домашнего ____________________, мобильного ___________________, рабочего _____________________

Заявление

Я, ___________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество полностью)

прошу признать меня (мою семью) с составом семьи из ______ человек:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

_________________________________________________________

малоимущим(и) в целях принятия на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма.

О себе и членах моей семьи сообщаю следующее:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи	Степень родства	Дата рождения	Адрес места регистрации	Род занятий (раб., уч-ся, пенсионер и т.д.)

N п/п	Имущество, принадлежащее мне (моей семье) на правах собственности (дом, квартира, дача, земельный участок, гараж, автотранспорт, сельхозтехника, подсобное хозяйство, пр.)	Количество

N п/п	Вид полученного дохода (в соответствии с постановлением Правительства РФ от 20 августа 2003 г. N 512 "О перечне видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для оказания им государственной социальной помощи")	Общая сумма доходов за 12 последних календарных месяца, предшествующих обращению
1.	Доход от трудовой деятельности (з/пл, премия, оплата сезонных и временных работ, командировочные, сверхурочные, доп. выплаты, оплата по договору, доходы от предпринимательской деятельности и др.)
2.	Социальные выплаты: пенсия, стипендия, пособие на ребенка, пособие по безработице, субсидии, др.
3.	Доходы от имущества (доходы от реализации или сдачи в аренду имущества, от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства)
4.	Алименты, получаемые членом семьи
5.	Доходы по акциям
6.	Проценты по банковским вкладам
7.	Наследованные, подаренные денежные средства
8.	Денежные эквиваленты полученных льгот, социальных гарантий, субсидий по оплате жилищно-коммунальных услуг

К заявлению-декларации прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________

2. _____________________________________________________

3. _____________________________________________________

4. _____________________________________________________

5. _____________________________________________________

6. ______________________________________________________

Прошу направить уведомление о принятом решении посредством (выбрать один из способов):

Способ предоставления (направления)	Место для отметки	Примечание (указать почтовый адрес, адрес электронной почты, телефон и др.)
В органе, предоставляющем услугу
Почтой
Электронной почтой
В МФЦ
Прошу не направлять, а сообщить по телефону

Правильность сообщенных сведений подтверждаю.

Настоящим выражаю согласие на обработку органами, предоставляющими муниципальные услуги, иными государственными органами, органами местного самоуправления, подведомственными государственными органами или органами местного самоуправления, организациями, участвующими в предоставлении муниципальной услуги, персональных данных моих несовершеннолетних детей в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях и объеме, необходимых для предоставления муниципальной услуги.

Дата подачи заявления: __. __. 20 __ Подпись получателя ________

Дата принятия документов: __. __. 20 __

Ф.И.О. специалиста _______________ Подпись ________________

Линия отреза ____________________________________________

Уведомление о принятом решении будет направлено посредством (выбрать один из способов):

Способ предоставления (направления)	Место для отметки	Примечание (указать почтовый адрес, адрес электронной почты, телефон и др.)
В органе, предоставляющем услугу
Почтой
Электронной почтой
В МФЦ
Прошу не направлять, а сообщить по телефону