Приложение. Заявление о назначении выплаты стимулирующего характера

Приложение
к условиям и порядку назначения выплат
стимулирующего характера руководителям
государственных учреждений Новосибирской
области, находящихся в ведении Минобрнауки
Новосибирской области, в части выплат за
ученые степени, почетные звания,
наградные знаки, почетные грамоты

Форма

                         Министру образования, науки и инновационной

                         политики Новосибирской области

                         С.А. Нелюбову

                         от ______________________________________ ,

                                            Ф.И.О.

                         ___________________________________________

                                         (должность)

                         контактный телефон: _______________________

Заявление
о назначении выплаты стимулирующего характера

    Я ______________________________________________________________

                                   Ф.И.О.

прошу назначить мне выплату стимулирующего характера за ____________

____________________________________________________________________

         (наименование ученой степени или почетного звания,

               нагрудного знака или почетной грамоты)

    С   условиями   и   порядком  назначения  выплат  стимулирующего

характера  руководителям  государственных  учреждений  Новосибирской

области, находящихся в ведении  министерства  образования,  науки  и

инновационной политики  Новосибирской  области,  ознакомлен (а),  их

положения мне понятны, предусмотренные ими права и обязанности ясны.

    Достоверность и полноту представленных сведений подтверждаю.

Приложение: копия __________________________________________________

  (наименование документа, подтверждающего присвоение ученой степени

____________________________________________________________________

        или почетного звания, награждение нагрудным знаком или

                        почетной грамотой)

"___" __________ 20____ г. ___________________ (___________________)

                                Подпись                Ф.И.О.

    Даю согласие министерству  образования,  науки  и  инновационной

политики Новосибирской области на обработку моих персональных данных

в соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных", представленных в связи  с  подачей  настоящего

заявления.

"___" __________ 20____ г. ___________________ (___________________)

                                Подпись                Ф.И.О.