Приложение. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки

Приложение
к Положению о порядке, размере и условиях
предоставления студентам, обучающимся
по очной форме по образовательным программам
высшего образования и заключившим договор
о целевом обучении с государственными
организациями Ненецкого автономного округа,
осуществляющими деятельность в сфере
образования, культуры, спорта и (или) туризма,
компенсации стоимости проезда из места
жительства к месту учебы и обратно

                                    Руководителю         государственного

                                    бюджетного    учреждения    Ненецкого

                                    автономного      округа     "Ненецкий

                                    региональный      центр      развития

                                    образования"

                                    _____________________________________

                                             (инициалы, фамилия

                                    от __________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    адрес регистрации ___________________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                               Заявление

               о предоставлении меры социальной поддержки

     В  соответствии  со статьей 12.1 закона Ненецкого автономного округа

от  16.04.2014  N 12-оз  "Об  образовании  в  Ненецком автономном округе"

ПРОШУ  предоставить  дополнительную  меру  социальной  поддержки  в  виде

компенсации  стоимости  проезда  из  места  жительства, расположенного на

территории  Ненецкого автономного округа, к месту учебы, расположенному в

Российской   Федерации  за  пределами  Ненецкого  автономного  округа,  и

обратно  (или  к месту жительства, расположенному на территории Ненецкого

автономного    округа,   из  места  учебы,  расположенного  в  Российской

Федерации за пределами Ненецкого автономного округа, и обратно).

     Денежные средства прошу перечислить на счет в кредитной  организации

_________________________________________________________________________

   (указать номер счета студента и наименование кредитной организации)

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г. ___________________    _______________________

                        (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю  согласие  (далее - согласие) на обработку моих персональных

данных    (сбор,    систематизацию,    накопление,  хранение,  уточнение,

использование,    распространение  (передачу  определенному  кругу  лиц),

блокирование,  уничтожение)  как  с использованием средств автоматизации,

так  и  без  использования  таких  средств  в  целях  предоставления меры

социальной  поддержки  и  с  целью  статистических исследований. Перечень

персональных  данных,  на  обработку  которых дается согласие, включает в

себя    любую    информацию,    представляемую    в  заявлении  и  других

представляемых в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

     Согласие  действует  в  течение  пяти  лет. Заявитель может отозвать

настоящее    согласие    путем    направления   письменного  заявления  в

уполномоченный  орган,  в  этом  случае  уполномоченный  орган прекращает

обработку    персональных    данных,    а  персональные  данные  подлежат

уничтожению  не  позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств

сторон.  Заявитель  соглашается  с  тем,  что указанные выше персональные

данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

"__" __________ 20__ г. ___________________    _______________________

                        (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)