Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления администрацией
городского поселения "Рабочий
поселок Ванино" Ванинского
муниципального района
Хабаровского края муниципальной
услуги "Прием заявлений и выдача
документов о согласовании
переустройства и (или)
перепланировка помещения в
многоквартирном доме"

                                     В _____________________________

                                       (наименование органа местного

                                              самоуправления

                                     _______________________________

                                       муниципального образования)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

от _________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

   помещения в многоквартирном доме, либо собственники помещения в

    многоквартирном доме, находящегося в общей собственности двух и

   более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц

   не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:__________________________________

____________________________________________________________________

     (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

              квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) помещения:___________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу разрешить ____________________________________________________

                  (переустройство, перепланировку, переустройство и

                         перепланировку - нужное указать)

Помещения в многоквартирном доме, занимаемого на основании _________

  (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное

                              указать)

____________________________________________________________________

согласно     прилагаемому    проекту    (проектной     документации)

переустройства и (или)  перепланировки  помещения в  многоквартирном

доме.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _________20__ г. по "__" _________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____часов в ___________________ дни.

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "__" _____________ г. N ______, либо свидетельства на собственность от "____" ______________ г. N _____) (нужное подчеркнуть и заполнить):

N п/п	Фамилия, имя,отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

    1) ____________________________________________________________

       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

         на переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение в

        многоквартирном доме (подлинники или засвидетельствованные

                        в нотариальном порядке копии)

______ на ___ листах;

2) подготовленный и оформленный в установленном порядке проект переустройства и (или) перепланировки переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения в многоквартирном доме, а если переустройство и (или) перепланировка помещения в многоквартирном доме невозможны без присоединения к данному помещению части общего имущества в многоквартирном доме, также протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме о согласии всех собственников помещений в многоквартирном доме на такие переустройство и (или) перепланировку помещения в многоквартирном доме, предусмотренном частью 2 статьи 40 Жилищного Кодекса на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения в многоквартирном доме на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме, если такое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры на _____ листах;

5) согласие в письменной форме всех членов семьи нанимателя (в том числе временно отсутствующих членов семьи нанимателя), занимающих переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение на основании договора социального найма (в случае, если заявителем является уполномоченный наймодателем на представление предусмотренных настоящим пунктом документов наниматель переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения по договору социального найма), на _____ листах (при необходимости);

    6) иные документы: _____________________________________________

                         (доверенности, выписки из уставов и др.)

    Подписи лиц, подавших заявление:

"__" _______20__г.__________________________________________________

     (дата)      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _______20__г.__________________________________________________

     (дата)      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _______20__г.__________________________________________________

     (дата)      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _______20__г.__________________________________________________

     (дата)      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

--------------------------------------------------------------------

       (следующие позиции заполняются должностным лицом,

                      принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "__" _____________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления _______________________________

Выдана расписка в получении документов "__" _______ 20___ г. N _____

Расписку получил "____" _____________ 20__ г.

                  ___________________________

                     (подпись заявителя)

___________________ _________________________________ ______________

  (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего      (подпись)

                   заявление)