Приложение N 2

Приложение N 2
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 19 сентября 2019 г. N 632-р

Заявление принято:

(дата) и зарегистрировано под N____ Специалист_______________

                                 В администрацию______________района

                                            (наименование района)

                                 Санкт-Петербурга

                                 от_________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество(*))

                                 дата рождения______________________

                                 адрес регистрации по месту жительства

                                 в Санкт-Петербурге: _______________

                                 ___________________________________

                                 номер телефона_____________________

                                 адрес эл. почты____________________

                                 паспорт: серия _____ N_____________

                                 дата выдачи________________________

                                 кем выдан__________________________

                                 страховое свидетельство обязательного

                                 пенсионного страхования Российской

                                 Федерации (СНИЛС)(**)

                                Заявление

  о предоставлении ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям

     военнослужащих и членов семей военнослужащих, предусмотренных

в пункте 2 статьи 94 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132

                   "Социальный кодекс Санкт-Петербурга"

   В соответствии с пунктом 2 статьи 94 Закона Санкт-Петербурга от

09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее -

Социальный кодекс), постановлением Правительства Санкт-Петербурга от

02.11.2015 N 986 "О мерах по реализации главы 23 "Дополнительная мера

социальной поддержки отдельных категорий военнослужащих и членов семей

военнослужащих в Санкт-Петербурге" Закона Санкт-Петербурга "Социальный

кодекс Санкт-Петербурга" прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии

(далее - доплата к пенсии) и перечислять ее_________________________

____________________________________________________________________

    (наименование кредитной организации, N лицевого счета, номер

                 отделения федеральной почтовой связи)

   Являюсь членом семьи лица, указанного в пункте "а" статьи 1 Закона

Российской Федерации "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную

службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной

службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и

психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной

системы, и их семей" (далее - Закон Российской Федерации), умершего

(погибшего) вследствие ранения, контузии, увечья или заболевания,

полученных при исполнении обязанностей военной службы (служебных

обязанностей), получаю пенсию по случаю потери кормильца в соответствии с

Законом Российской Федерации.

   К заявлению прилагаются:

   1. Документ, удостоверяющий личность гражданина, содержащий сведения о

месте жительства гражданина в Санкт-Петербурге (паспорт гражданина

Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на

период его замены)

____________________________________________________________________

                      (реквизиты документа)

   2. Документы, содержащие сведения о месте жительства гражданина

в Санкт-Петербурге (для граждан, имеющих место жительства в

Санкт-Петербурге)

____________________________________________________________________

    (справка о регистрации по месту жительства граждан (форма 9),

  свидетельство о регистрации по месту жительства (форма 8) - для

 граждан, не достигших возраста 14 лет, решение суда об установлении

места жительства в Санкт-Петербурге (в случае отсутствия в документе,

  удостоверяющем личность гражданина, сведений о месте жительства

                          в Санкт-Петербурге)

   3. Документы, содержащие сведения о месте пребывания гражданина

в Санкт-Петербурге (для граждан, имеющих регистрацию по месту пребывания

в Санкт-Петербурге) _______________________________________________.

       (свидетельство о регистрации по месту пребывания (форма 3),

               решение суда об установлении места пребывания

                            в Санкт-Петербурге)

   4. Свидетельство о рождении ребенка (для граждан, не достигших

возраста 14 лет)

____________________________________________________________________

                       (реквизиты документа)

   5. Документ выданный органами, осуществляющими назначение и выплату

пенсии, о получении гражданином пенсии по случаю потери кормильца в

соответствии с Законом Российской Федерации и отнесении к членам семей

граждан, указанных в пункте "а" статьи 1 Закона Российской Федерации,

умерших (погибших) вследствие ранения, контузии, увечья или заболевания,

полученных при исполнении обязанностей военной службы (служебных

обязанностей), о получении (неполучении) надбавки к пенсии по случаю

потери кормильца в соответствии с Законом Российской Федерации (с

указанием ее размера и срока назначения)____________________________

____________________________________________________________________

                      (реквизиты документа)

   6. Документ, удостоверяющий личность и полномочия представителя

гражданина (при подаче документов представителем гражданина)________

____________________________________________________________________

                  (наименование и реквизиты документа)

   Предупрежден(а) об ответственности за недостоверность и неполные

сведения, представленные в администрацию района Санкт-Петербурга по месту

жительства (пребывания).

   При возникновении обстоятельств, влекущих изменение сведений,

представленных для предоставления доплаты к пенсии, обязуюсь в письменном

виде в течение 10 рабочих дней сообщить об этом в администрацию района

Санкт-Петербурга по месту жительства.

   В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании

которых необоснованно (излишне) выплачена доплата к пенсии, обязуюсь в

течение 45 дней со дня принятия администрацией района Санкт-Петербурга

решения о возврате необоснованно (излишне) выплаченных сумм доплаты к

пенсии возвратить денежные средства.

   Мне разъяснено, что если необоснованно (излишне) выплаченные мне суммы

доплаты к пенсии не возвращены в указанный в решении администрации района

Санкт-Петербурга срок, администрацией района Санкт-Петербурга будет

направлено в суд соответствующее исковое заявление.

   Предъявленные к заявлению документы после копирования возвращены.

   О принятом решении прошу проинформировать письменно/устно (нужное

подчеркнуть).

   Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах, в

целях предоставления доплаты к пенсии в соответствии с Социальным

кодексом.

____________     __________________________   ______________________

    Дата              Подпись заявителя         Расшифровка подписи

                  (представителя заявителя)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                            лилия отреза

                         Расписка-уведомление

о принятии заявления о предоставлении ежемесячной доплаты к пенсии

 членам семей граждан, предусмотренным в пункте 2 статьи 94 Закона

    Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс

                   Санкт-Петербурга", и документов

                         (выдается заявителю)

   Заявление и документы_____________________________________приняты

                             (фамилия, имя, отчество(*))

_____________________________________  ______ _________ _____________

(должность лица, принявшего документы) (дата) (Подпись) (Расшифровка

                                                           подписи)

_______________________

   (*) Отчество указывается при наличии

   (**) Заявитель вправе самостоятельно представить страховое

свидетельство обязательного пенсионного страхования Российской Федерации

(СНИЛС)