Приложение 2. Заявка на участие в конкурсе на оказание финансовой поддержки в виде субсидии из бюджета муниципального образования "Конаковский район"

Приложение 2

к Порядку предоставления в 2018 году субсидий

юридическим лицам для организации

мероприятий, направленных на продвижение

туристского потенциала Конаковского района

Главе Администрации

Конаковского района

от ___________________________

(инициалы, фамилия)

Заявка
на участие в конкурсе на оказание финансовой поддержки в виде субсидии из бюджета муниципального образования "Конаковский район"

г. Конаково

"___"_________20__года

Прошу предоставить ___________________________________________

(полное наименование заявителя)

субсидию из бюджета Конаковского района.

1. Информация о заявителе:

Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица / индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата государственной регистрации юридического лица / индивидуального предпринимателя, ОГРН/ОГРНИП, наименование органа, выдавшего свидетельство о государственной регистрации:

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________

ИНН:_____________________________________________________________

Юридический адрес: ________________________________________________

Почтовый адрес: ___________________________________________________

Фактический адрес: _________________________________________________

Телефон: (_____) _____________________, факс: (_____) _________________

E-mail: ____________________________________________________________

Контактное лицо юридического лица/индивидуального предпринимателя: __________________________________________________________________

2. Виды экономической деятельности, осуществляемые заявителем (с указанием кода и его расшифровкой):

основной (с ___ года): _______________________________________________

дополнительные:____________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Применяемая заявителем система налогообложения:

__________________________________________________________________

4. Основные финансово-экономические показатели заявителя:

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	На 01.01. 20___ (год, предшествующий подаче заявки на получение субсидии)	На __.__ 20___ (с начала текущего года, на дату подачи заявки на получение субсидии)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Объем произведенных товаров (работ, услуг)	ед.
3	Основные виды выпускаемой продукции (оказания услуг)	ед.
4	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
5	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
6	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов), - всего	тыс. руб.
	в том числе по видам бюджета:
6.1	федеральный бюджет	тыс. руб.
6.2	областной бюджет Тверской области	тыс. руб.
6.3	местный бюджет	тыс. руб.
6.4	внебюджетные фонды	тыс. руб.

5. В рамках реализации муниципальной программы "Развитие туризма в Конаковском районе" прошу предоставить мне субсидию в размере ____________________________________________________________рублей.

6. Предоставление денежных средств прошу производить посредством зачисления денежных средств на______________________________________ __________________________________________________________________

(наименование банковского учреждения, реквизиты банковского счета)

7. Настоящим заявитель подтверждает:

а) отсутствие у заявителя задолженности по налогам, сборам и другим обязательным плат