Приложение. Уведомление о возникновении личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов

Приложение
к Положению
о порядке сообщения лицами,
замещающими должности государственной
гражданской службы департамента здравоохранения
Костромской области, о возникновении личной
заинтересованности при исполнении должностных
обязанностей, которая приводит или
может привести к конфликту интересов

     _________________________

     (отметка об ознакомлении)

                                            Директору департамента

                                      здравоохранения Костромской области

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                        (Ф.И.О., замещаемая должность)

                              УВЕДОМЛЕНИЕ

   о возникновении личной заинтересованности при исполнении должностных

 обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов

     Сообщаю   о  возникновении  у  меня  личной  заинтересованности  при

исполнении  должностных обязанностей, которая приводит или может привести

к конфликту интересов (нужное подчеркнуть).

     Обстоятельства,    являющиеся    основанием    возникновения  личной

заинтересованности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Должностные  обязанности,  на  исполнение  которых  влияет или может

повлиять личная заинтересованность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Предлагаемые  меры  по  предотвращению  или урегулированию конфликта

интересов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Намереваюсь  (не  намереваюсь)  лично  присутствовать  на  заседании

комиссии  по соблюдению требований к служебному поведению государственных

гражданских  служащих  департамента  здравоохранения  Костромской области

при рассмотрении настоящего уведомления (нужное подчеркнуть).

"___" _____________ 20__ г.  _______________   ________________________

                             (подпись лица,      (расшифровка подписи)

                              направляющего

                               уведомление)