Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Белгорода
от 12.09.2019 г. N 157

Приложение N 2
к административному регламенту
по реализации органами местного самоуправления
услуг, предоставляемых в рамках
переданных полномочий по предоставлению
государственной услуги "Организация
ежемесячной денежной выплаты
ветеранам труда, ветеранам военной службы"

ФОРМА

                               Заявление

                     в МБУ "Центр социальных выплат"

                о назначении ежемесячной денежной выплаты

От ______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество) гражданина Российской Федерации, проживающего

                          в Белгородской области

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      полный адрес места жительства, адрес фактического проживания

                          (нужное подчеркнуть)

Наименование документа, удостоверяющего личность
Номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения
Место рождения

Законный представитель недееспособного лица

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                     (полный адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

                 адрес фактического проживания, телефон

Наименование документа, удостоверяющего личность
Номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения
Место рождения

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) N ________________

    Прошу установить мне (моему подопечному) ежемесячную денежную выплату

в соответствии со статьей N ___ Социального кодекса Белгородской области.

    От получения набора социальных услуг (услуги) ___________ отказываюсь

                                                   (да, нет)

_________________________________________________________________________

                 (указать, полностью или в какой части)

    Согласен(сна)   на   обработку  указанных  мной  персональных  данных

оператором  МБУ "Центр социальных выплат" (ул. Князя Трубецкого, д. 62) с

целью  реализации  мер социальной поддержки, решения вопросов социального

обслуживания.

    Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в  базу данных,

смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании соглашений с

соблюдением   конфиденциальности  передаваемых  данных  и  использованием

средств криптозащиты.

    Срок   или   условия   прекращения   обработки  персональных  данных:

ликвидация оператора.

    Порядок   отзыва   согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

	Дата			Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

                           Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста