Приложение. Анкета номинанта на соискание открытой ежегодной поэтической премии имени Афанасия Фета

Приложение
к Положению об учреждении
открытой ежегодной
поэтической премии имени
Афанасия Фета

                              Анкета

   номинанта на соискание открытой ежегодной поэтической

                  премии имени Афанасия Фета

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

__________________________________________________________________________.

2. Краткая биобиблиографическая справка (не больше 1/3 страницы) __________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

3. Адрес (регистрации и фактического проживания) __________________________

__________________________________________________________________________.

4. Контактные телефоны (домашний и мобильный) _____________________________

__________________________________________________________________________.

5. Название книги, год издания ___________________________________________.

6. Название и адрес организации, выдвигающей номинанта на

соискание премии __________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

7. Ф.И.О. руководителя организации, контактный телефон ____________________

__________________________________________________________________________.