Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации об образовательных
программах и учебных планах, рабочих
программах учебных курсов, предметах, дисциплинах
(модулях), годовых календарных учебных графиках"

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________, проживающий (ая) по

(ФИО)

адресу __________________________________________, паспорт _______________ выдан _________________________________

даю письменное согласие __________________________________________

(наименование учреждения)

____________________________________________________________________ _

(юридический адрес учреждения)

на обработку своих персональных данных в целях получения услуги "Предоставление информации об образовательных программах и учебных планах, рабочих программах учебных курсов, предметах, дисциплинах (модулях), годовых календарных учебных графиках"

Перечень персональных данных, на обработку которых даю свое согласие: фамилия, имя, отчество, адрес, дата рождения, паспортные данные, место работы, должность, контактный номер телефона (абонентский номер), адрес электронной почты.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых даю свое согласие: бумажная, электронная и смешанная обработка персональных данных для решения вопросов по предоставлению услуги. Согласие даю на срок до окончания моим ребенком школы, а именно,

до ________ года

(указать)

Число

подпись/расшифровка