Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъемов привязных аэростатов над территорией города Шадринска, а также посадки (взлета) на расположенные в границах территории города Шадринска площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

Приложение 1
к Порядку, утвержденному
постановлением Администрации
города Шадринска
от 17.09.2019 N 1638

                                   В отдел по мобилизационной подготовке,

                                   взаимодействию с правоохранительными

                                   органами и связям с общественностью

                                   Администрации города Шадринска

                                   от ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя

                                      (с указанием должности заявителя -

                                     при подаче заявления от юридического

                                                        лица)

                                   ______________________________________

                                        (полное наименование с указанием

                                         организационно-правовой формы

                                                юридического лица)

                                   ______________________________________

                                     (адрес места жительства/нахождения)

                                   ______________________________________

                                         (ИНН - для юридических лиц,

                                       индивидуальных предпринимателей)

                                   ______________________________________

                                                  (телефон, факс)

                                   ______________________________________

                                           (адрес электронной почты)

                                   При обращении представителя заявителя:

                                   ______________________________________

                                  (Ф.И.О. представителя с указанием даты,

                                     номера и иных реквизитов документа,

                                     подтверждающего полномочия лица на

                               осуществление действий от имени заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков,

демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных

    аппаратов, подъемов привязных аэростатов над территорией города

     Шадринска, а также посадки (взлета) на расположенные в границах

территории города Шадринска площадки, сведения о которых не опубликованы

               в документах аэронавигационной информации

     Прошу выдать разрешение на выполнение авиационных работ,  парашютных

прыжков, демонстрационных полетов воздушных  судов,  полетов  беспилотных

летательных аппаратов,  подъемов  привязных  аэростатов  над  территорией

города Шадринска, а также посадки (взлета) на  расположенные  в  границах

территории города Шадринска площадки, сведения о которых не  опубликованы

в  документах  аэронавигационной  информации  (нужное    подчеркнуть), на

воздушном судне:

_________________________________________________________________________

    (указывается вид, тип (наименование) воздушного судна, на которое

 получается разрешение, государственный и регистрационный опознавательные

                            знаки (при наличии)

     Цель заявленного вида деятельности: ________________________________

_________________________________________________________________________

     Место  выполнения  авиационных  работ,   демонстрационных   полетов,

полетов  беспилотного  летательного   аппарата,   взлетные   (посадочные)

площадки, площадки приземления  парашютистов,  место  подъема  привязного

аэростата, посадки (взлета): ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (район проведения авиационных работ, демонстрационных полетов, полетов

     беспилотного летательного аппарата, взлетные (посадочные) площадки,

  площадки приземления парашютистов, место подъема привязного аэростата,

       взлетной (посадочной) площадки на территории г. Шадринска)

     Срок, на который истребуется разрешение:

     дата начала: _______________________________________________________

     дата окончания: ____________________________________________________

     Приложение: ________________________________________________________

                            (документы, прилагаемые к заявлению)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю  (подтверждаем)  свое   согласие,   а   также   согласие

представляемого   (представляемых)   мною   лица   (лиц)     на обработку

персональных данных в целях получения разрешения.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ________ 20__ г.                      ______________________________

                                           (подпись, расшифровка подписи)