Приложение N 4. Отчет о реализации проекта социально ориентированной некоммерческой организации

Приложение N 4
к Соглашению ________
от "____" _______ 20__ г.

форма

Отчет
о реализации проекта социально ориентированной некоммерческой организации

           /------------------------------------------------\

           |Отчетный период         |                       |

           \------------------------------------------------/

Соглашение о предоставлении субсидии социально ориентированной некоммерческой организации (далее - соглашение, субсидия)
Дата заключения (подписания) соглашения		Номер соглашения

_________________________________________________________________________

                   (полное наименование Проекта)

Информация о социально ориентированной некоммерческой организации - получателе субсидии (далее - организация)

Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами
Сокращенное наименование организации
ОГРН		ИНН
Юридический адрес
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Адрес сайта в сети "Интернет" (при наличии)		Телефон, факс
Режим налогообложения
Приоритетное направление, по которому реализуется Проект

Краткая информация об исполнении обязательств организации по соглашению

Сумма полученной субсидии (рубли)				Дата получения субсидии
Сумма целевого использования субсидии (рубли)
Сумма нецелевого использования субсидии (рубли), с указанием причины нецелевого использования средств субсидии
Средства, не израсходованные на конец отчетного периода (рубли)
Сумма субсидии, подлежащая возврату в бюджет МО ГО "Усинск" (рубли)
Сумма собственного вклада в реализацию мероприятий Проекта (в соответствии с соглашением) (рубли)
Сумма собственного вклада в реализацию мероприятий Проекта, внесенная с начала реализации Проекта (рубли)
Сумма собственного вклада в реализацию мероприятий Проекта, не внесенная на конец отчетного периода (рубли)
Срок использования средств субсидии в соответствии с подпунктом 2.1.1 соглашения
Сведения о мероприятиях, для осуществления которых использована субсидия
N п/п	Наименование мероприятия, краткое описание		Сроки проведения		Место проведения		Количество и состав участников

Сведения о достижении значений показателей результативности и эффективности Проекта

N п/п	Наименование показателя результативности и эффективности, установленного соглашением	Плановое значение показателя результативности и эффективности, установленное соглашением	Фактическое значение показателя результативности и эффективности
1
2
...
Причины недостижения показателей результативности и эффективности Проекта
Краткое описание результатов реализации Проекта (краткая характеристика ситуации по проблеме до реализации Проекта и после ее реализации, описание влияния Проекта на ее участников и на развитие организации, описание планов продолжения деятельности по Проекту)
Приложение (печатные издания, фотографии, диски и т.д.)
N	Наименование приложения		Количество листов

     Достоверность информации и целевое использование субсидии из бюджета

МО ГО "Усинск" в сумме _____________ руб. _____ коп. подтверждаю.

____________________________________  _________  ________________________

(наименование должности руководителя  (подпись)  (фамилия, имя, отчество)

социально ориентированной

некоммерческой организации -

получателя субсидии)

Главный бухгалтер

____________________________________  _________  ________________________

                     (подпись) (фамилия, имя, отчество)

"___" __________ 20__ г. М.П.