Приложение N 5. Уведомление об исполнении обязательств по реализации проекта социально ориентированной некоммерческой организацией

Приложение N 5
к Соглашению ________
от "____" _______ 20__ г.

Уведомление
об исполнении обязательств по реализации проекта социально ориентированной некоммерческой организацией

           /------------------------------------------------\

           |Отчетный период         |                       |

           \------------------------------------------------/

Соглашение о предоставлении субсидии социально ориентированной некоммерческой организации (далее - соглашение, субсидия)
Дата заключения (подписания) соглашения		Номер соглашения

_________________________________________________________________________

                     (полное наименование Проекта)

Информация о социально ориентированной некоммерческой организации - получателе субсидии (далее - организация)
Полное наименование некоммерческой организации в соответствии с учредительными документами
Сокращенное наименование некоммерческой организации
ОГРН		ИНН
Юридический адрес
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Адрес сайта в сети "Интернет" (при наличии)		Телефон, факс
Режим налогообложения
Приоритетное направление, по которому реализуется Проект

Сведения о целевом использовании средств субсидии из бюджета муниципального образования городского округа "Усинск", полученных социально ориентированной некоммерческой организацией

Сумма полученной субсидии (рубли)	Сумма целевого использования субсидии, всего (рубли)	Сумма целевого использования субсидии в отчетный период (рубли)	Сумма нецелевого использования субсидии (рубли)	Средства, не израсходованные на конец отчетного периода (рубли)

Сведения о внесении собственного вклада в реализацию мероприятий Проекта

Сумма собственного вклада, установленная соглашением (рубли)	Сумма собственного вклада в реализацию мероприятий Проекта, внесенная в отчетном периоде (рубли)	Сумма собственного вклада в реализацию мероприятий Проекта, не внесенная на конец отчетного периода (рубли)

Сведения о достижении значений показателей результативности и эффективности Проекта

N п/п	Наименование показателя результативности и эффективности, установленного соглашением	Плановое значение показателя результативности и эффективности, установленное соглашением	Фактическое значение показателя результативности и эффективности

Глава городского округа -

руководитель администрации        _________________  ____________________

Руководитель управления

финансово-экономической работы

и бухгалтерского учета            _________________  ____________________