Приложение 1. Заявка о намерении участвовать в конкурсном отборе проектов социально ориентированных некоммерческих организаций на получение гранта в форме субсидии из бюджета МО ГО "Усинск"

Приложение 1
к Порядку предоставления грантов в форме
субсидий из бюджета муниципального
образования городского округа "Усинск", в том
числе предоставляемых на конкурсной основе

Заявка

1. Настоящим уведомляем о намерении участвовать в конкурсном отборе проектов социально ориентированных некоммерческих организаций на получение гранта в форме субсидии из бюджета МО ГО "Усинск" (далее - Проект).

Настоящим подтверждаем, что в отношении _________________________________

_________________________________________________________________________

(полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации

                           (далее - Заявитель)

_________________________________________________________________________

не введены процедуры ликвидации, реорганизации, банкротства, приостановления деятельности в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

     2. _________________________________________________________________

                (полное наименование социально ориентированной

_________________________________________________________________________

                        некоммерческой организации)

     Направляет Проект __________________________________________________

                                 (полное наименование Проекта)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для участия в конкурсном отборе проектов социально ориентированных некоммерческих организаций на получение гранта в форме субсидии из бюджета МО ГО "Усинск" в 20__ году.

3. Информация о Заявителе

3.1. Полное наименование Заявителя (в т.ч. организационно-правовая форма) в соответствии с учредительными документами
3.2. Дата регистрации (при создании до 01 июля 2002 года)
3.3. Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц
3.4. Руководитель (наименование должности, полные фамилия, имя, отчество без сокращений)
3.5. ИНН (идентификационный номер налогоплательщика)
3.6. ОГРН (основной государственный регистрационный номер)
3.7. Регистрационный номер страхователя в территориальном органе Пенсионного фонда РФ
3.8. Регистрационный номер страхователя в исполнительном органе Фонда социального страхования РФ
3.9. Юридический адрес
3.10. Почтовый адрес
3.11. Телефон
3.12. Факс
3.13. Адрес электронной почты
3.14. Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
3.15. Численность работников на 1 число месяца, предшествующего дате подачи Заявки
3.16. Численность добровольцев на 1 число месяца, предшествующего дате подачи Заявки (если привлекается труд добровольцев)
3.17. Общая сумма денежных средств, полученных организацией в предыдущем году (в рублях), всего
из них:
взносы учредителей (участников, членов) - как однократные, так и регулярно осуществляемые взносы на покрытие административно-хозяйственных расходов, причем порядок и возможность их взимания должны быть предусмотрены в учредительных документах
гранты и пожертвования юридических лиц - целевые средства, полученные некоммерческой организацией на безвозмездной основе
средства, предоставленные из федерального бюджета, республиканского бюджета Республики Коми, местных бюджетов
иные поступления (расшифровать)
3.18. Информация о видах деятельности, осуществляемых Заявителем, в соответствии с учредительными документами
3.19. Информация об опыте реализации проектов (программ), а также об опыте участия Заявителя в конкурсах проектов, программ, грантовых конкурсах и т.п. (с указанием года реализации/участия)

4. Характеристика проекта

4.1. Краткое описание (суть) проекта: ____________________________________________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

4.2. Приоритетное направление мероприятий проекта (отметить знаком "X" одно направление, соответствующее сути проекта)

профилактика социального сиротства, поддержка материнства и детства
повышение качества жизни людей пожилого возраста
социальная адаптация инвалидов и их семей
развитие дополнительного образования, научно-технического и художественного творчества, массового спорта, краеведческой и экологической деятельности
развитие межнационального сотрудничества, сохранение и защита самобытности, культуры, языков и традиций народов Российской Федерации
профилактика и охрана здоровья граждан, пропаганда здорового образа жизни, в том числе профилактика употребления психотропных веществ, наркотических средств, алкоголя, курения табака, комплексная реабилитация и ресоциализация лиц, страдающих алкогольной зависимостью и зависимостью от наркотического средства или психотропного вещества
развитие активности молодежи в различных сферах деятельности
развитие системы информационной, консультационной и методической поддержки деятельности социально ориентированных некоммерческих организаций
оказание всесторонней помощи гражданам по обеспечению реализации и защиты их прав на приобретение качественных товаров, работ и услуг (проекты в области защиты прав потребителей)
развитие деятельности в области самоорганизации граждан для осуществления собственных инициатив по вопросам местного значения
формирование в обществе нетерпимости к коррупционному поведению (проекты, направленные на искоренение в обществе коррупционных явлений)
использование и популяризация объектов культурного наследия и их территорий (проекты, направленные на сохранение, использование, популяризацию объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) Республики Коми, представляющих ценность для многонационального населения Республики Коми, являющихся неотъемлемой частью национального богатства и достоянием народов Российской Федерации)
содействие повышению мобильности трудовых ресурсов
оказание помощи пострадавшим в результате социальных, национальных, религиозных конфликтов, лицам, получившим временное убежище, беженцам и вынужденным переселенцам
участие в осуществлении деятельности в области пожарной безопасности и проведении аварийно-спасательных работ

4.3. Сроки реализации проекта (дата начала и окончания реализации проекта)
4.4. Реквизиты документа об утверждении проекта (наименование и дата документа, наименование органа)	дд/мм/гг
4.5. Общая сумма планируемых затрат на реализацию проекта (рубли)
4.6. Запрашиваемый размер субсидии из бюджета МО ГО "Усинск"
4.7. Информация о софинансировании расходов на реализацию проекта, всего (рубли)
В том числе (рубли):
Наименование источника софинансирования расходов	Сумма
Гранты от некоммерческих неправительственных организаций, участвующих в развитии институтов гражданского общества, за счет субсидий из федерального бюджета
Гранты, целевые поступления (пожертвования и иные) от российских некоммерческих организаций
Целевые поступления (пожертвования и иные) от российских коммерческих организаций
Целевые поступления (пожертвования и иные) от российских граждан
Целевые поступления от иностранных и международных организаций
Целевые поступления от иностранных граждан и лиц без гражданства
Доходы от оказания услуг для государственных и муниципальных нужд
Доходы от оказания услуг юридическим и физическим лицам
Внереализационные доходы
Безвозмездно полученные работы, услуги российских некоммерческих организаций
Безвозмездно полученные работы, услуги российских коммерческих организаций, индивидуальных предпринимателей
Труд добровольцев (стоимостная оценка)
Иное 1. 2. 3.
4.8. Информация об имеющихся материально-технических и информационных ресурсах Заявителя для реализации мероприятий проекта
4.9. География реализации проекта (наименование муниципальных образований или населенных пунктов Республики Коми, где будет реализован проект)
4.10 Информация о социально ориентированных некоммерческих организациях, в партнерстве с которыми планируется реализовывать проект (ИНН, ОГРН, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, адрес электронной почты)
4.11. Информация об исполнителях мероприятий проекта, имеющих соответствующие квалификацию и опыт работы (с указанием ФИО, квалификации и опыта работы)
4.12. Наличие отзывов, рекомендаций, заключений о проекте (с приложением указанных документов)

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе проектов социально ориентированных некоммерческих организаций на получение гранта в форме субсидии из бюджета МО ГО "Усинск", подтверждаю.

С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии из бюджета МО ГО "Усинск" ознакомлен и согласен.

Согласие третьих лиц на обработку их персональных данных, представленных в составе заявки на участие в конкурсном отборе, предусмотренное статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", получено.

____________________________________  _________  ________________________

(наименование должности руководителя  (подпись)    (фамилия, инициалы)

некоммерческой организации)

"___" __________ 20__ г. М.П.