Приложение

Приложение
к приказу Министерства
социального развития Пермского края
от 20 сентября 2019 г. N СЭД-33-01-03-600

"Приложение
к Порядку предоставления
опекунам (попечителям), приемным
родителям, патронатным воспитателям
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, компенсации
расходов на оплату стоимости
самостоятельно приобретенной путевки
в загородные лагеря отдыха
и оздоровления детей,
санаторно-оздоровительные детские лагеря,
расположенные на территории Российской
Федерации, и проезда к месту
отдыха и оздоровления и обратно

                                                        ФОРМА

                        Заявление N _________ от ________ г.

  на  предоставление  компенсации  части  расходов на оплату стоимости

     путевки  в загородные лагеря отдыха и  оздоровления  детей,

санаторно-оздоровительные  детские  лагеря,  расположенные  на территории

  Российской Федерации, детские специализированные (профильные) лагеря,

            расположенные  в Пермском крае, и проезда к месту

                  отдыха и оздоровления и обратно

                          В _____________________________________________

                            (наименование территориального управления,

                               межрайонного территориального  управления

                               Министерства социального развития

                                           Пермского края)

                         ________________________________________________

                                  (ФИО, статус  заявителя)

                         ________________________________________________

                              (адрес регистрации по месту жительства)

                         контактный телефон _____________________________

                         документ, удостоверяющий личность:______________

                         серия _______ N ________________________________

                         выдан __________________________________________

                         СНИЛС __________________________________________

     Прошу  предоставить  компенсацию расходов (части расходов) на оплату

стоимости путевки в ____________________________________________________,

     (планируемая  форма отдыха и оздоровления - загородный лагерь отдыха

              и  оздоровления  детей, санаторно-оздоровительный

        детский лагерь, детский специализированный (профильный) лагерь)

     расположенный в ___________________________________________________,

                       (место расположения лагеря - Пермский край

                                или Российская Федерация)

     в период с _____________ по ______________ 20 г  ___., приобретаемой

     мной самостоятельно для ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (ФИО ребенка)

     "____"  ____________ _______ года рождения, проживающего по адресу:

     свидетельство о рождении (паспорт): серия _______ N _______________,

     выдан(о)  _________________________________________________________,

     дата выдачи ___________________ , СНИЛС ___________________________.

     Планируемая стоимость приобретаемой путевки  _______________ рублей.

     Прошу  предоставить  компенсацию стоимости (части стоимости) проезда

ребенка,  указанного в настоящем заявлении, к месту отдыха и оздоровления

и  обратно  в  соответствии с приобретаемой путевкой. Проезд организуется

мной самостоятельно на маршрутном  __________________________ транспорте.

                                 (вид транспорта - автобусный,

                                   железнодорожный, авиационный)

     Планируемая  стоимость    проезда _________________________  рублей.

     От    компенсации   стоимости  (части  стоимости)  проезда  ребенка,

указанного  в  настоящем  заявлении,  к  месту  отдыха  и  оздоровления и

обратно в соответствии с приобретаемой путевкой отказываюсь _____________

                                                      (подпись заявителя)

     С    Порядком    предоставления   опекунам  (попечителям),  приемным

родителям  или  патронатным  воспитателям детей-сирот и детей, оставшихся

без   попечения  родителей,  компенсации  расходов  на  оплату  стоимости

самостоятельно   приобретенной  путевки  в  загородные  лагеря  отдыха  и

оздоровления    детей,    санаторно-оздоровительные    детские    лагеря,

расположенные     на    территории    Российской    Федерации,    детские

специализированные   (профильные)  лагеря,  расположенные  на  территории

Пермского  края,  и  проезда  к  месту  отдыха  и  оздоровления и обратно

ознакомлен(а).

     Проинформирован(а)  о  сроках подачи отчетных документов, а также об

основаниях отказа в предоставлении компенсации.

     Мне  известно,  что  размер  компенсации стоимости (части стоимости)

путевки  составляет  100% фактической стоимости путевки, но не более 100%

расчетной  стоимости  путевки  в  загородный лагерь отдыха и оздоровления

детей,        санаторно-оздоровительный     детский    лагерь,    детский

специализированный    (профильный)  лагерь,  утвержденной  Правительством

Пермского  края  на  текущий  год,  и не более 100% фактически оплаченной

мной  суммы;  размер  компенсации  стоимости  (части  стоимости)  проезда

составляет   100%)  фактической  стоимости  проезда,  но  не  более  100%

расчетной  стоимости  проезда  детей  к  местам  отдыха  и оздоровления и

обратно,  утвержденной Правительством Пермского края на текущий год, и не

более 100% фактически оплаченной мной суммы.

     Несу    полную    ответственность  за  подлинность  и  достоверность

сведений, изложенных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

     Подтверждаю    согласие  на  обработку  представленных  в  настоящем

заявлении  и прилагаемых к нему документах персональных данных и разрешаю

сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение, использование, обновление,

изменение,  передачу,  блокирование,  уничтожение  указанных  сведений  с

помощью  средств  автоматизации  или  без  использования  таковых в целях

получения  государственной  поддержки  в форме предоставления компенсации

стоимости  (части  стоимости)  путевки  и  компенсации  стоимости  (части

стоимости)  проезда  к  месту отдыха и оздоровления ребенка, указанного в

настоящем    заявлении.    Согласие  на  обработку  персональных  данных,

содержащихся  в  настоящем  заявлении, действует до даты подачи заявления

об отзыве настоящего согласия.

 " ____" _________ 20 ____ г.   __________________ _____________________

                                 (подпись заявителя)    (расшифровка

                                                      подписи заявителя)

_________________________________________________________________________

                             * Служебные отметки

     * В приеме заявления отказано по основанию, предусмотренному пунктом

     Порядка  предоставления  опекунам  (попечителям), приемным родителям

или    патронатным  воспитателям  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без

попечения    родителей,    компенсации    расходов  на  оплату  стоимости

самостоятельно   приобретенной  путевки  в  загородные  лагеря  отдыха  и

оздоровления    детей,    санаторно-оздоровительные    детские    лагеря,

расположенные     на    территории    Российской    Федерации,    детские

специализированные   (профильные)  лагеря,  расположенные  на  территории

Пермского края.

______________________________ _____________________  ___________________

     (должность  специалиста)  (подпись специалиста) (расшифровка подписи

                                                          специалиста)

     * Отчетные документы для компенсации стоимости (части стоимости):

     * путевки

     * проезда _________________

                     (да, нет)

     представлены заявителем "___" _________ 20 ______г.

______________________________ _____________________  ___________________

     (должность  специалиста)  (подпись специалиста) (расшифровка подписи

                                                          специалиста)

     *  В  выплате  компенсации  отказано  по основанию, предусмотренному

пунктом Порядка предоставления опекунам (попечителям), приемным родителям

или    патронатным  воспитателям  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без

попечения    родителей,    компенсации    расходов  на  оплату  стоимости

самостоятельно   приобретенной  путевки  в  загородные  лагеря  отдыха  и

оздоровления    детей,    санаторно-оздоровительные    детские    лагеря,

расположенные     на    территории    Российской    Федерации,    детские

специализированные   (профильные)  лагеря,  расположенные  на  территории

Пермского края.

______________________________ _____________________  ___________________

     (должность  специалиста)  (подпись специалиста) (расшифровка подписи

                                                          специалиста)

     * Компенсация стоимости (части стоимости) путевки в сумме______ руб.

     выплачена "______" ___________ 20 ____ г.

     Компенсация стоимости (части стоимости) проезда в сумме руб.

     выплачена "___" _________ 20 _____ г.

______________________________ _____________________  ___________________

     (должность  специалиста)  (подпись специалиста) (расшифровка подписи

                                                          специалиста)

_________________________________________________________________________

         Отрывной талон к заявлению на предоставление компенсации

     Заявитель __________________________________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Дата регистрации заявления _________________________________________

     Дата подачи отчетных документов: не позднее ________________________

                                                  (подпись, расшифровка

                                                  подписи специалиста,

                                                  принявшего заявление)

                                                                     ".