Приложение N 2. Заявление о согласовании создания мест (площадок) накоплении твердых коммунальных отходов на территории муниципального образования "Воткинский район" и включении в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории муниципального образования "Воткинский район"

Приложение N 2
к Постановлению
Администрации МО "Воткинский район"
от 1 марта 2019 г. N 234

В Администрацию

муниципального образования

"Воткинский район"

Регистрационный N _________

от _________________________

Заявление
о согласовании создания мест (площадок) накоплении твердых коммунальных отходов на территории муниципального образования "Воткинский район" и включении в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории муниципального образования "Воткинский район"

Заявитель (данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(для     юридических     лиц - полное    наименование и основной

государственный регистрационный     номер   записи    в   Едином

государственном    реестре   юридических лиц,  фактический адрес)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(для       индивидуальных     предпринимателей  -  фамилия, имя,

отчество (при наличии), основной государственный  регистрационный

 номер записи в Едином государственном   реестре   индивидуальных

 предпринимателей,   адрес   регистрации   по   месту жительства)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(для    физических   лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии),

серия, номер   и   дата   выдачи   паспорта или иного документа,

удостоверяющего личность   в   соответствии  с законодательством

Российской     Федерации,       адрес        регистрации      по

месту          жительства,            контактные          данные)

Прошу согласовать    создание мест(а)  (площадок(ки)) накоплении

твердых    коммунальных     отходов  на территории муниципального

 образования     "Воткинский   район",     расположенных   (ого)

по адресу: ______________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

                     (почтовый индекс, почтовый адрес)

Прошу включить    в  реестр   мест (площадок) накопления твердых

коммунальных отходов,   сведения     о местах(е) (площадках(ке))

накопления   твердых   коммунальных отходов,   расположенных(ом)

по адресу: ______________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

                     (почтовый индекс, почтовый адрес)

Географические координаты:

Широта:__________________________________________________________

Долгота:_________________________________________________________

Данные о технических характеристиках места (площадки)  накопления

ТКО:

Покрытие: _______________________________________________________

Площадь:_________________________________________________________

Количество     размещенных    и    планируемых    к   размещению

контейнеров    и     бункеров     с     указанием    их   объема:

Размещено:_______________________________________________________

Планируется к размещению:________________________________________

Данные    об источниках    образования ТКО, которые  складируются

 в месте (площадке) накопления ТКО:     сведения    об одном или

нескольких    объектах    капитального строительства, территории

(части территории)  муниципального образования, при осуществлении

 деятельности на  которых   у   физических   и   юридических лиц

образуются     ТКО,     складируемые      в       соответствующем

месте      (на    площадке)              накопления          ТКО:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Данные      о      собственниках         мест         (площадок)

накопления        твердых          коммунальных          отходов:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

К заявлению прилагается:

1. копии документов, удостоверяющих личность заявителя;

2. копии документов, удостоверяющих личность представителя заявителя, и документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, в случае, если заявление подается представителем заявителя.

3. Схема размещения мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов с отражением данных о нахождении мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на карте муниципального образования "Воткинский район".

4. Данные о технических характеристиках мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов, в том числе сведения об используемом покрытии, площади, количестве размещенных и планируемых к размещению контейнеров и бункеров с указанием их объема.

5. Данные об источниках образования твердых коммунальных отходов, которые складируются в местах (площадках) накопления твердых коммунальных отходов, содержащие сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства, территории (части территории) муниципального образования "Воткинский район", при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются твердые коммунальные отходы, складируемые в соответствующих местах (площадках) накопления твердых коммунальных отходов.

Заявитель:

Даю свое согласие Администрации муниципального образования "Воткинский район" на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении.

Согласие действует с момента подачи заявления до моего письменного отзыва данного согласия.

Подтверждаю подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

________________________                  _____________________ м.п.

   Ф.И.О (при наличии)                     (подпись заявителя)