Приложение V. Формуляр для представления заявлений в поддержку компетентным органам государств-членов ЕС

Приложение V

Формуляр
для представления заявлений в поддержку компетентным органам государств-членов ЕС

1. Полные имена, почтовые адреса и адреса электронной почты контактных лиц (представителя и заместителя группы организаторов) или юридического лица, которое управляет инициативой, и его представителя:

2. Название инициативы:

3. Регистрационный номер в Европейской Комиссии:

4. Дата регистрации:

5. Число сторонников, которые являются гражданами (название государства-члена ЕС):

6. Общее число собранных заявлений в поддержку:

7. Количество государств-членов ЕС, в которых достигнут порог:

8. Приложения:

(Включают все заявления в поддержку от сторонников, которые являются гражданами соответствующего государства-члена ЕС.

Если это применимо, включает соответствующее удостоверение о соответствии индивидуальной системы сбора заявлений в поддержку онлайн требованиям Регламента (ЕС) 2019/788 Европейского Парламента и Совета ЕС от 17 апреля 2019 г. о европейских гражданских инициативах.)

9. Заявляю, что информация, предоставленная в данном формуляре, является верной и что заявления в поддержку собраны в соответствии со Статьей 9 Регламента (ЕС) 2019/788 Европейского Парламента и Совета ЕС от 17 апреля 2019 г. о европейских гражданских инициативах.

10. Дата и подпись одного из контактных лиц (представителя/заместителя*(25)) или представителя юридического лица: