Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации о текущей
успеваемости обучающегося в муниципальной
образовательной организации, ведение
дневника и журнала успеваемости"

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________,

(ФИО)

проживающий (ая) по адресу __________________________________________, паспорт _______________ выдан _________________________________

даю письменное согласие _____________________________________________

(наименование учреждения)

____________________________________________________________________ _

(юридический адрес учреждения)

на обработку своих персональных данных в целях получения услуги "Предоставление информации о текущей успеваемости обучающегося в муниципальной образовательной организации, ведение дневника и журнала успеваемости".

Перечень персональных данных, на обработку которых даю свое согласие: фамилия, имя, отчество, адрес, дата рождения, паспортные данные, место работы, должность, контактный номер телефона (абонентский номер), адрес электронной почты.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых даю свое согласие: бумажная, электронная и смешанная обработка персональных данных для решения вопросов по предоставлению услуги. Согласие даю на срок до окончания моим ребенком школы, а именно,

до _______ года.

(указать)

Число

подпись/расшифровка подписи