Приложение 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление порубочного билета
и (или) разрешения на пересадку
деревьев и кустарников"

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги

                                                             Главе района

                                _________________________________________

                                (наименование муниципального образования)

                                Заявитель:

                                _________________________________________

                                        (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                           паспортные данные)

                                _________________________________________

                                   (почтовый индекс, адрес проживания)

                                _________________________________________

                                   (для юридических лиц: наименование,

                                _________________________________________

                                    (организационно-правовая форма,

                                _________________________________________

                                            ОГРН, ИНН, КПП,

                                _________________________________________

                                          (место нахождения)

                                Тел. ____________________________________

                                E-mail __________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить порубочный билет  и (или) разрешение на пересадку

деревьев и кустарников по адресу: _______________________________________

     В количестве: ______________ шт. деревьев __________ шт. кустарников

     ____________________________________________________________________

     (особые отметки: деревья и кустарники аварийные, сухостойкие и т.д.)

     Цель вырубки _______________________________________________________

     Основание для вырубки ______________________________________________

     Время проведения работ с __________ 20__ года по ________ 20__ года.

     Результаты предоставления муниципальной услуги прошу

     (нужное отметить в квадрате)

/-\

\-/ Выдать при личном обращении

/-\

\-/ Направить посредством почтового отправления по адресу: ______________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________.

Заявитель _____________________________________________ _________________

                       (фамилия, имя, отчество)             (подпись)

                                      Дата "___" ________________ 20__ г.