Приложение 4. Порубочный билет и (или) разрешение на пересадку деревьев и кустарников

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление порубочного билета
и (или) разрешения на пересадку
деревьев и кустарников"

                             Порубочный билет

          и (или) разрешение на пересадку деревьев и кустарников

     "___" ______________ 20__ г.                                   N ___

_________________________________________________________________________

     (наименование органа местного самоуправления, выдавшего документ)

     Настоящий порубочный  билет и (или) разрешение на пересадку деревьев

и кустарников выдан:

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, адрес места жительства -

                            для физических лиц)

_________________________________________________________________________

         (полное наименование, ИНН, ОГРН, КПП, почтовый адрес -

                             для юридических лиц)

     Настоящий порубочный билет и (или) разрешение на пересадку  деревьев

и кустарников дает право на:

     вырубку:

     __________________________________ шт. деревьев

     __________________________________ шт. кустарников

     пересадку:

     __________________________________ шт. деревьев

     __________________________________ шт. кустарников

     Срок действия порубочного билета ___________________________________

Руководитель органа

местного самоуправления

____________________________                            _________________

      (И.О. Фамилия)                                        (подпись)

М.П.