Приложение N 1. Примерная форма заявления

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению земельных участков
в безвозмездное пользование

Примерная форма

	(указывается наименование должности главы администрации)
	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина или наименование юридического лица)
	(место жительства гражданина или место нахождения юридического лица)
	(реквизиты документа, удостоверяющего личность гражданина или государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц, идентификационный номер налогоплательщика, за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо)
	(указать в интересах кого действует уполномоченный представитель в случае подачи заявления уполномоченным представителем)
	(почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем) телефон: __________, факс (при наличии) ____________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии со статьей 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации прошу предоставить в безвозмездное пользование земельный участок:

- кадастровый номер земельного участка _________________________________;

- основание предоставления земельного участка ____________________________________;

- реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд ____________________________________________________;

- цель использования земельного участка ______________________________________________;

- реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом ___________________________________________;

- реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения ______________________________________________________________;

Прошу уведомить о получении заявления о предоставлении земельного участка, о результате предоставления муниципальной услуги:

[] по телефону;

[] сообщением на электронную почту;

[] в личный кабинет ФГИС "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)";

[] почтовым сообщением.

В случае принятия решения о предоставлении земельного участка прошу проект договора безвозмездного пользования:

[] выдать в администрации Искитимского района;

[] выдать в филиале Г АУ НСО "МФЦ" (указывается в случае направления заявления через ГАУ НСО "МФЦ");

[] направить почтовым сообщением.

К заявлению прилагаются следующие документы (заполняется по желанию заявителя):

N п/п	Наименование документа	Кол-во экз.	Кол-во листов

"____" _____________ 20___ г.
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))