Приложение N 1

Приложение
к Порядку
подачи и рассмотрения заявления
о предоставлении единовременной выплаты
при рождении первого ребенка у женщин,
не достигших возраста 25 лет на день рождения ребенка

Приложение
к Порядку
подачи и рассмотрения заявления
о предоставлении единовременной выплаты
при рождении первого ребенка у женщин,
не достигших возраста 25 лет на день рождения ребенка

____________________________________________________________________ ______________

(наименование органа, осуществляющего прием заявлений о предоставлении единовременной выплаты при рождении первого ребенка у женщин, не достигших возраста 25 лет на день рождения ребенка)

Заявление
о предоставлении единовременной выплаты при рождении первого ребенка
у женщин, не достигших возраста 25 лет на день рождения ребенка

__________________________________________________________________

(фамилия (в скобках в том числе в случае изменения фамилии, которая была у лица при рождении ребенка), имя, отчество)

__________________________________________________________________

1. Статус __________________________________________________________________

(мать, отец - указать нужное)

2. Пол __________________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения __________________________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения __________________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность

__________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству

__________________________________________________________________

(гражданка(ин) Российской Федерации)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

__________________________________________________________

8. Адрес места жительства

__________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

9. Сведения о законном представителе

______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, телефон)

10. Дата рождения __________________________________________________________________

(число, месяц, год)

11. Место рождения __________________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа,)

_______________________________________________________________

кем выдан, дата выдачи)

13. Принадлежность к гражданству

__________________________________________________________________

(гражданка(ин) Российской Федерации)

14. Документ, подтверждающий полномочия законного

представителя______________________________________________________

(наименование, номер и серия)

_______________________________________________________________

документа, кем выдан, дата выдачи)

15. Страховой номер индивидуального лицевого счета законного представителя (СНИЛС)

________________________________________________________________

16. Ф.И.О. ребенка, в связи с рождением которого возникло право на получение единовременной выплаты при рождении первого ребенка у женщин, не достигших возраста 25 лет на день рождения ребенка

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство)

17. Документ, удостоверяющий личность ребенка

__________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем выдан, дата выдачи)

18. Адрес места жительства ребенка

__________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

19. Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка (СНИЛС) __________________________________________________________________

20. Номер расчетного счета, открытого в отделении банка, для перечисления средств единовременной выплаты при рождении первого ребенка у женщин, не достигших возраста 25 лет на день рождения ребенка

____________________________________________________________________ _________

единовременная выплата на первенца ранее

__________________________________________________________________.

(не выдавалась, выдавалась - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка

__________________________________________________________________.

(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка не совершала (не совершал).

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

Согласен ___ (да/нет) на обработку, уточнение и передачу моих персональных данных.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

5. ___________________________________________________________

____________ (дата)	_______________________ (подпись заявителя)
	_______________________ (подпись специалиста)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданки (гражданина) ______________________

________________________________________________зарегистрированы

__________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

____________________ (дата приема заявления)

____________________ (подпись специалиста)

------------------------------------------------------------------ (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина)

_________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

____________________ (дата приема заявления)

________________ (подпись специалиста)

Приложение N 2
к Порядку
подачи и рассмотрения заявления
о предоставлении единовременной выплаты
при рождении первого ребенка у женщин,
не достигших возраста 25 лет на день рождения ребенка

Заявка
на выделение денежных средств, необходимых для
единовременной выплаты при рождении первого ребенка у женщин,
не достигших возраста 25 лет на день рождения ребенка в муниципальном
образовании Плавский район Тульской области

______________________________________________________________

(наименование учреждения)

на _________________20___ г.

Количество получателей	Количество детей	Размер пособия	Сумма пособия	Итого

Сумма: _____________________________________________________

(прописью руб., коп.)

Должность _________________ __________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель: ФИО,

Тел:

Приложение N 3
к Порядку
подачи и рассмотрения заявления
о предоставлении единовременной выплаты
при рождении первого ребенка у женщин,
не достигших возраста 25 лет на день рождения ребенка

Список
получателей единовременной выплаты при рождении первого ребенка
у женщин, не достигших возраста 25 лет на день рождения ребенка в
муниципальном образовании Плавский район Тульской области

N п/п

Дата обращения на единовременную выплату

Ф.И.О. получателя (законного представителя)

Дата и место рождения

Паспортные данные (номер и серия, кем и когда выдан, дата выдачи)

Адрес места жительства, дата регистрации

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

СНИЛС

Ф.И.О ребенка

Дата и место рождения

Свидетельство о рождении (номер и серия, кем и когда выдан, дата выдачи

Адрес места жительства

СНИЛС

Должность _________________ __________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель: ФИО,

Тел: