Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации
Устюженского муниципального района
от 21.08.2019 N 585

"Приложение 1
к Порядку

                                                                    Форма

                                    Заявление

             о постановке на учет ребенка в образовательную организацию

                              Заместителю руководителя администрации

                              Устюженского муниципального района по

                              социальным вопросам - начальнику управления

                              образования

                              ___________________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                              ___________________________________________

                                    (Ф.И.О. заявителя полностью)

                              проживающего по адресу: ___________________

                              __________________________________________,

                              зарегистрированного по адресу места

                              жительства: _______________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              e-mail: ___________________________________

                              паспорт: серия ________ N ___________ выдан

                              _________________________________________

                                       (кем, когда выдан)

                                       заявление

     Прошу предоставить место в муниципальной образовательной организации

района,    реализующей    основную    общеобразовательную     программу -

образовательную программу дошкольного образования, (далее - ДОУ) ________

_________________________________________________________________________

ребенку ________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О. ребенка полностью)

_________________________________________________________________________

                           (дата рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

                            (место рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

                        (адрес места жительства ребенка)

с "______" _______________ 20_____г.

Льготы на зачисление в ДОУ: имею /не имею )нужное подчеркнуть).

Льготы на зачисление в ДОУ на основании: ________________________________

Ф.И.О. (полностью) матери _______________________________________________

                                  (адрес места жительства)

телефон раб. _________________, дом ________________, сотовый ___________

Ф.И.О. (полностью) отца _________________________________________________

                                  (адрес места жительства)

телефон раб. ______________, дом ________________, сотовый ______________

"______" ________________ 20____г.

_________________

    (подпись)

     Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем

заявлении.

"____" ________________20 ____г.          Подпись заявителя _____________

Зарегистрировано "_____" _______________ 20_____ года.

Заявление принял ________________________________________________________

                       должность специалиста управления образования

                               администрации района

_________________________________________________________________________

              подпись                          расшифровка подписи "