Приложение 1. Заявление на выдачу (продление, переоформление) разрешения

Приложение 1
к административному регламенту

                           В ____________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

                           от ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                 полное и (в случае если имеется)

                               сокращенное наименование юридического лица

                             ____________________________________________

                                   почтовый адрес, адрес места нахождения

                             ____________________________________________

                                                       контактный телефон

                             ОГРН __________________ ИНН ________________

                           в лице ______________________________________,

                                         фамилия, имя, отчество

                            действующего на основании ___________________

                            _____________________________________________

                                документ, подтверждающий полномочия

                            доверенного лица (наименование, дата, номер)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (продлить, переоформить) разрешение ________________________

                                                   ненужное зачеркнуть

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     полное наименование юридического лица

на право организации розничного рынка

_________________________________________________________________________

место расположения объекта недвижимости, где предполагается  организовать

рынок

тип рынка: _____________________________________________________________.

Приложения:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Способ выдачи документов (нужное отметить):

лично;

направление посредством почтового отправления с уведомлением;

в личном кабинете   на Портале  государственных   и  муниципальных  услуг

(функций) области

"____" _______________ 20____ г.           ____________________ (подпись)