Приложение N 5. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Новосибирской области от 31 августа 2015 г. N 325-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Порядку выдачи, продления действия,
замены, признания недействительным
удостоверения многодетной семьи
(с изменениями от 31 августа 2015 г.)

Начальнику отдела пособий и социальных выплат ________________________ района ________________________ от гражданина (ки) _____________________ _____________________________________ проживающего (ей) по адресу: __________ _____________________________________ _____________________________________

Заявление

Прошу выдать мне удостоверение многодетной семьи. Обстоятельства причин утраты (порчи) удостоверения:

К заявлению прилагаю следующие документы:

"____"________20__ г.
.	подпись		Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)