Приложение N 6. Заявление

Приложение N 6
к Административному регламенту

                                                   Название организации

                                                   (кому подается запрос)

                                                   Название организации

                                                   (кому подается запрос)

                                                   ______________________

                                                          (Ф.И.О)

               Дата рождения ______________

Проживающего (ей) по адресу:

инд.______ ______________

район ____г. ул. д. N ________ корп. _______ кв. _

                             заявление

Прошу выдать архивную справку о стаже работы:

1. С ____ ______________ _______ г. по ____ ___________ ________ г.

в _______________________________________________________________________

 (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

2. С ____ __________ ________ г. по _____ __________________ _________ г.

в _______________________________________________________________________

  (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

3. Смена фамилии с ________________ на ____________________ дата ________

4. С ____ ______________ _______ г. по ____ ___________ ________ г.;

____ ______________ _______ г. по ____ ___________ ________ г.;

(указать периоды отпусков по уходу за детьми - при их наличии)

5. Иные сведения ________________________________________________________

Справка необходима для представления ____________________________________

                                           (указать организацию)

Количество экземпляров __________________________________________________

Способ получения ответа _________________________________________________

                               (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

2.1. ____________________________________________________________________

2.2. ____________________________________________________________________

2.3. ____________________________________________________________________

___ __________20__ г. _ _______________ ____________________

                                подпись Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных _______________________