Приложение N 11. Заявление

Приложение N 11
к Административному регламенту

                                            Название организации

                                            (кому подается запрос)

                                            _____________________________

                                            (Ф.И.О)

                                            Дата рождения _______________

                                            Проживающего (ей) по адресу:

                                            обл. __ район _________

                                            г. __________________________

                                            ул. _________________________

                                            д. N ____ корп. _______ кв. _

                                            тел. ________________________

                         заявление

Прошу выдать справку об учебе:

1. за период с ____ ___________ _____ г. по ____ ________ _____ г.

в _______________________________________________________________________

(указать точное наименование образовательного учреждения и специальность)

2. Смена фамилии с _______________ на _____________ дата ________________

3. С ____ ______________ _______ г. по ____ ___________ ________ г.;

____ ______________ _______ г. по ____ ___________ ________ г.;

(указать периоды отпусков по уходу за детьми - при их наличии)

4. Иные сведения ________________________________________________________

Справка необходима для представления ____________________________________

                                           (указать организацию)

Количество экземпляров __________________________________________________

Способ получения ответа _________________________________________________

                                (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

____ _ __________20__ г. ________________ __________________

                                  подпись Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных ___________________