Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту

                         Заявление

      о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

    (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

  помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

 либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их

_________________________________________________________________________

                        интересы)

_________________________________________________________________________

Примечание.  Для физических лиц указываются:   фамилия,   имя,  отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для        юридических        лиц           указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                                        (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

  субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

_________________________________________________________________________

   улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                 (переустройство, перепланировку, переустройство и

_________________________________________________________________________

   жилого помещения, занимаемого на перепланировку - нужное указать)

_________________________________________________________________________

основании _______________________________________________________________

 (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

_________________________________________________________________________

 согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и

                  (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _______ 20__ г.

по "___" __________ 20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____________ по

"___" __________ 20___ г.

Обязуюсь:

осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии    с   проектом

(проектной документацией);

обеспечить        свободный       доступ    к      месту       проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

осуществить    работы    в   установленные  сроки  и      с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Согласие  на  переустройство  и  (или)    перепланировку   получено    от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения  по  договору социального найма от "____" __________ 20___ г. N

_________________:

NN пп	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись (*)	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

переустраиваемое

_________________________________________________________________________

  и (или) перепланируемое помещение (с отметкой: подлинник или

                  нотариально заверенная копия)

_________________________________________________________________________

на _______ листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения на _______ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого  жилого

помещения на _______ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки помещения

(представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в  котором

оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры)  на

______ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,  на

__________ листах (при необходимости);

6) иные документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление (*):

"____" ________ 20___ г.

______________________ _______________ __________________________________

   (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ______ 20___ г.

____________________ _______________________ ____________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" ________ 20___ г.

____________________ _______________________ ____________________________

 (дата)               (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ______ 20___ г.

____________________ _______________________ ____________________________

    (дата)            (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме

"__" ______ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "__" ______ 20___ г. N ___________

Расписку получил "__" ______ 20___ г.

_____________________ ___________________________________________________

 (подпись заявителя) (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего

                                           заявление)

________________________

         (подпись)

______________________________

(*) Подписи ставятся в присутствии    должностного   лица,   принимающего

документы. В ином случае представляется оформленное в   письменном   виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.