Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Тамбова
Тамбовской области
от 20.09.2019 N 4922

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности
городского округа - город Тамбов или
государственная собственность на которые
не разграничена и на которых расположены
здания, сооружения"

                                           Главе города Тамбова

                                           Тамбовской области

                                           Заявитель

                                           ______________________________

                                           (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                           паспортные данные,

                                           для юридических лиц:

                                           наименование,

                                           организационно-правовая форма,

                                           ОГРН/ИНН/КПП) (почтовый индекс

                                           и адрес проживания,

                                           места нахождения)

                                           Тел. _________________________

                                           e-mail _______________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу (просим) предоставить в ______________________________________

                                             указать вид права

     земельный участок площадью _________, с кадастровым номером _______,

     расположенный по адресу: __________________________________________,

     Сообщаю (ем), что __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются:

     основание  предоставления  земельного  участка без проведения торгов

из    числа    предусмотренных    Земельным    кодексом  оснований;  цель

использования   земельного  участка;  реквизиты  решения  об  утверждении

документа   территориального  планирования  и  (или)  проекта  планировки

территории    в   случае,  если  земельный  участок  предоставляется  для

размещения   объектов,  предусмотренных  этим  документом  и  (или)  этим

проектом;    реквизиты    решения    о    предварительном    согласовании

предоставления  земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный

участок  образовывался  или  его  границы уточнялись на основании данного

решения);

     Ответ прошу _______________________________________________________.

                    (указывается способ получения ответа:

                               на руки, почтой и т.д.)

     ВСЕГО:________  документов на __________ листах.

     Дата подачи: "____" ________ 20__ г.

     Подпись получателя муниципальной услуги _____________________

                               Согласие

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

     проживающий (ая) по адресу: ________________________________________

                                   (адрес места жительства заявителя)

     основной документ, удостоверяющий личность: ________________________

_________________________________________________________________________

      (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

_________________________________________________________________________

               (фамилия,  имя,  отчество  представителя,

       (заполняется  при обращении представителя заявителя)

     проживающего (ей) по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

           (адрес места жительства представителя)

     основной документ, удостоверяющий личность представителя:

_________________________________________________________________________

     (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

     действующего (ей) на основании _____________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование  документа,  подтверждающего полномочия представителя,

                  его серия, номер, дата выдачи)

     на  основании статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю свое согласие __________________________________,

     (наименование    органа,    предоставляющего  услугу,  -  оператора,

          получающего согласие заявителя (далее - оператор)

     расположенному по адресу: __________________________________________

                                         (адрес оператора)

     на обработку следующих моих персональных данных (далее - субъект) __

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

     Фамилия;  имя;  отчество;  год,  месяц, дата и место рождения; адрес

места    жительства;  имущественное  положение;  образование;  профессия;

доходы;   любая  другая  информация,  относящаяся  к  личности  субъекта,

доступная  либо  известная  оператору,  получающему  согласие субъекта, в

любой    конкретный    момент   времени,  включая  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных, с целью предоставления оператором

     субъекту  услуги,  принятия  решений  или  совершения иных действий,

порождающих  юридические последствия в отношении субъекта или других лиц,

предоставления информации об оказываемых услугах.

     Настоящее  согласие  даётся  на  срок:  до истечения сроков хранения

соответствующей   информации  или  документов,  содержащих  вышеуказанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации,   после  чего  может  быть  отозвано  путём  направления  мною

соответствующего  письменного уведомления оператору. В случае отзыва мною

согласия  на  обработку персональных данных оператор обязан прекратить их

обработку  или  обеспечить  прекращение  такой  обработки (если обработка

персональных    данных    осуществляется  другим  лицом,  действующим  по

поручению  оператора)  и  в  случае,  если сохранение персональных данных

более  не  требуется  для целей обработки персональных данных, уничтожить

персональные   данные  или  обеспечить  их  уничтожение  (если  обработка

персональных    данных    осуществляется  другим  лицом,  действующим  по

поручению  оператора)  в  срок,  не  превышающий  тридцати  дней  с  даты

поступления    указанного    отзыва.   В  случае  отсутствия  возможности

уничтожения  персональных  данных  в  течение  указанного  срока оператор

осуществляет  блокирование  таких персональных данных или обеспечивает их

блокирование  (если  обработка  персональных данных осуществляется другим

лицом,  действующим  по  поручению  оператора) и обеспечивает уничтожение

персональных данных в срок не более чем шесть месяцев.

     Настоящее  согласие  считается  данным мною третьим лицам, указанным

выше,  с  учётом  соответствующих  изменений,  а данные третьи лица имеют

право на обработку моих персональных данных.

     "___" __________ г.               ______________________

                                        (подпись заявителя)".