Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Тамбова
Тамбовской области
от 20.09.2019 N 4924

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение договора аренды земельного
участка для завершения строительства"
на территории городского округа - город Тамбов

                                           Главе города Тамбова

                                           Тамбовской области

                                           Заявитель

                                           ______________________________

                                           (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                           паспортные данные,

                                           для юридических лиц:

                                           наименование,

                                           организационно-правовая форма,

                                           ОГРН/ИНН/КПП) (почтовый индекс

                                           и адрес проживания,

                                           места нахождения)

                                           Тел. _________________________

                                           e-mail _______________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о предоставлении муниципальной услуги

                "Заключение договора аренды земельного участка

                   для завершения строительства" на территории

                        городского округа - город Тамбов

Прошу заключить договор аренды на срок __________________________________

                                                (указать срок)

земельного участка площадью ________, с кадастровым номером ____________,

расположенный по адресу: ________________________________________________

для завершения строительства ____________________________________________

                                 (цель использования земельного участка)

Сообщаю (ем), что _______________________________________________________

   (указываются: основание  предоставления  земельного  участка  без

проведения  торгов из числа предусмотренных Земельным кодексом оснований;

реквизиты  решения  об изъятии земельного участка для государственных или

муниципальных  нужд  в  случае,  если  земельный  участок предоставляется

взамен    земельного    участка,    изымаемого  для  государственных  или

муниципальных    нужд;    реквизиты   решения  об  утверждении  документа

территориального  планирования  и  (или)  проекта планировки территории в

случае,  если  земельный участок предоставляется для размещения объектов,

предусмотренных  этим документом и (или) этим проектом; реквизиты решения

о   предварительном  согласовании  предоставления  земельного  участка  в

случае,  если  испрашиваемый  земельный  участок  образовывался  или  его

         границы уточнялись на основании данного решения)

Ответ прошу ____________________________________________________________.

           (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

Перечень   прилагаемых   документов   указан   в   расписке,   являющейся

обязательной к данному заявлению.

ВСЕГО: ___________ документов на __________ листах.

Дата подачи: "___" __________ 20__ г.

Подпись получателя муниципальной услуги ________________.

                                  Согласие

                     на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

                                  (адрес места жительства заявителя)

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

   (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество представителя,(заполняется при обращении

                      представителя заявителя)

проживающего (ей) по адресу: ____________________________________________

                                 (адрес места жительства представителя)

основной документ, удостоверяющий личность представителя: _______________

_________________________________________________________________________

    (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

действующего (ей) на основании __________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя,

                 его серия, номер, дата выдачи)

на   основании   статьи 9 Федерального   закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю свое согласие __________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование органа, предоставляющего услугу, - оператора,

                получающего согласие заявителя (далее - оператор)

расположенному по адресу: _______________________________________________

                                           (адрес оператора)

на обработку следующих моих персональных данных (далее - субъект) _______

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество)

     Фамилия;  имя;  отчество;  год,  месяц, дата и место рождения; адрес

места    жительства;  имущественное  положение;  образование;  профессия;

доходы;   любая  другая  информация,  относящаяся  к  личности  субъекта,

доступная  либо  известная  оператору,  получающему  согласие субъекта, в

любой    конкретный    момент   времени,  включая  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение   персональных  данных,  с  целью  предоставления  оператором

субъекту    услуги,   принятия  решений  или  совершения  иных  действий,

порождающих  юридические последствия в отношении субъекта или других лиц,

предоставления информации об оказываемых услугах.

     Настоящее  согласие  даётся  на  срок:  до истечения сроков хранения

соответствующей   информации  или  документов,  содержащих  вышеуказанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации,   после  чего  может  быть  отозвано  путём  направления  мною

соответствующего  письменного уведомления оператору. В случае отзыва мною

согласия  на  обработку персональных данных оператор обязан прекратить их

обработку  или  обеспечить  прекращение  такой  обработки (если обработка

персональных    данных    осуществляется  другим  лицом,  действующим  по

поручению  оператора)  и  в  случае,  если сохранение персональных данных

более  не  требуется  для целей обработки персональных данных, уничтожить

персональные   данные  или  обеспечить  их  уничтожение  (если  обработка

персональных    данных    осуществляется  другим  лицом,  действующим  по

поручению  оператора)  в  срок,  не  превышающий  тридцати  дней  с  даты

поступления    указанного    отзыва.   В  случае  отсутствия  возможности

уничтожения  персональных  данных  в  течение  указанного  срока оператор

осуществляет  блокирование  таких персональных данных или обеспечивает их

блокирование  (если  обработка  персональных данных осуществляется другим

лицом,  действующим  по  поручению  оператора) и обеспечивает уничтожение

персональных данных в срок не более чем шесть месяцев.

     Настоящее  согласие  считается  данным мною третьим лицам, указанным

выше,  с  учётом  соответствующих  изменений,  а данные третьи лица имеют

право на обработку моих персональных данных.

   "___" __________ г.                    ________________________

                                              (подпись заявителя)".