Приложение N 3. Заявка для включения сведений о месте (площадке) накопления твёрдых коммунальных отходов в реестр на территории муниципального образования "Балтийский городской округ"

Приложение N 3
к постановлению администрации
Балтийского городского округа

от "___" _______________ 2019 года N_____

Главе администрации

Балтийского городского округа

____________________________________

____________________________________

(ФИО руководителя юридического лица,

   индивидуального предпринимателя,

    физического лица, наименование

   юридического лица, ИНН, адрес,

           номер телефона)

Заявка
для включения сведений о месте (площадке) накопления твёрдых коммунальных отходов в реестр на территории муниципального образования "Балтийский городской округ"

Прошу включить в реестр    мест (площадок)     накопления    твердых

коммунальных отходов на        территории муниципального образования

"Балтийский     городской округ" место (площадку) накопления твёрдых

коммунальных отходов:

1. Данные    о предполагаемом нахождении места (площадки) накопления

ТКО:

1.1. Адрес: ________________________________________________________

1.2. Географические координаты:_____________________________________

2. Данные        о технических характеристиках предполагаемого места

(площадки) накопления ТКО:

2.1. покрытие: _____________________________________________________

2.2. площадь: ______________________________________________________

2.3. количество    планируемых к размещению контейнеров и бункеров с

указанием их объема:

2.4. наличие ограждения:____________________________________________

3. Данные    о собственнике планируемого места (площадки) накопления

ТКО:

3.1. для ЮЛ: _______________________________________________________

- полное наименование: _____________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРЮЛ: _____________________________________________

- фактический адрес: _______________________________________________

3.2. для ИП: _______________________________________________________

- Ф.И.О.: __________________________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРИП: _____________________________________________

- адрес регистрации по месту жительства:____________________________

3.3. для ФЛ: _______________________________________________________

- Ф.И.О.: __________________________________________________________

- серия, номер           и дата выдачи паспорта или иного документа,

удостоверяющего личность: __________________________________________

- адрес регистрации по месту жительства: ___________________________

- контактные данные:________________________________________________

4. Данные о предполагаемых       источниках образования ТКО, которые

планируются к складированию в месте    (на площадке) накопления ТКО:

4.1. сведения          об одном или нескольких объектах капитального

строительства, территории          (части территории) муниципального

образования "Балтийский городской          округ", при осуществлении

деятельности на которых у физических    и юридических лиц образуются

ТКО, планируемые к      складированию в        соответствующем месте

(на площадке) накопления ТКО:

К заявке прилагается:

1. Схема размещения         места (площадки) накопления ТКО на карте

масштаба 1:2000.

Заявитель    подтверждает подлинность и достоверность представленных

сведений и документов.

Заявитель:

"___" _______________ 20____ года ______________/__________________/