Приложение 4. Заявление о приеме выполненных работ по переустройству и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения и (или) иных работ, необходимых для использования помещения в качестве жилого или нежилого помещения

Приложение 4
к Регламенту

Форма заявления
собственника помещения или уполномоченного им лица о приеме выполненных работ по переустройству и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения и (или) иных работ, необходимых для использования помещения в качестве жилого или нежилого помещения

                                                 Главе администрации

                                                 ____________ района

заявление
о приеме выполненных работ по переустройству и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения и (или) иных работ, необходимых для использования помещения в качестве жилого или нежилого помещения.

От _________________________________________________________________

       указывается собственник жилого (нежилого) помещения либо

____________________________________________________________________

   собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей

                     собственности двух и более

____________________________________________________________________

   лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не

                          уполномочен в

___________________________________________________________________,

       установленном порядке представлять интересы собственников

Место нахождения жилого (нежилого) помещения:

____________________________________________________________________

 (указывается полный адрес: улица, дом, корпус, квартира (ы), этаж)

____________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Прошу принять в эксплуатацию указанное жилое (нежилое)  помещение  в

целях последующего использования в качестве ________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                     цель использования помещения

Прошу   принять   работы  по  переустройству  и (или) перепланировке

переводимого   помещения,   выполненные   в соответствии с проектом,

разработанным ______________________________________________________

___________________________________________________________________,

                     наименование проектной организации

и  на  основании  постановления ______________________ администрации

района   города   о  переводе  жилого (нежилого) помещения в нежилое

(жилое) ____________от ________ N _____________.

Работы выполнены в сроки:

Начало работ ______________________________

Окончание работ ___________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

выписку   из   технического   паспорта   жилого   помещения по факту

проведенной   перепланировки  и (или)  переустройства, которая может

быть   получена   в   организациях,  уполномоченных на осуществление

деятельности по технической инвентаризации _________________________

____________________________________________________________________

  наименование организации, выдавшей выписку, реквизиты документа

акт   освидетельствования   выполненных  работ,  выданный  проектной

организацией,  которая  разрабатывала  проект переустройства и (или)

перепланировки переводимого помещения ______________________________

____________________________________________________________________

      наименование проектной организации, реквизиты документ

"____" ________ 20 ___ г.  ________________   ______________________

       (дата)            (подпись заявителя)    (инициалы, фамилия)