Приложение N 3. Направление (маршрутный лист)

Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Чеченской Республики
от 23 сентября 2019 г. N 211

                      НАПРАВЛЕНИЕ (маршрутный лист)

                    N ____ от ______________ 20__ г.

           в ГБУ "Республиканский онкологический диспансер"

1. Ф.И.О. больного: _____________________________________________________

2. Дата рождения: _______________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

3. Пол: _________________________________________________________________

                     (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес места жительства/места пребывания: _____________________________

_________________________________________________________________________

5. Контактный номер телефона (при наличии): _____________________________

6. Наименование страховой  медицинской организации, серия и номер  полиса

обязательного медицинского страхования: _________________________________

_________________________________________________________________________

7. Место работы: ________________________________________________________

8. Должность: ___________________________________________________________

9. Диагноз при направлении: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Цель направления: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Дата  первичного   обращения в   медицинскую   организацию,  выдавшую

направление: ____________________________________________________________

12. Дата выявления подозрения на злокачественное новообразование: _______

13. Дата взятия биопсии: ________________________________________________

14. ПГИ (ЦИ) N и дата: __________________________________________________

     Иметь с собой стекла   и   блоки,   выписку   из   истории  болезни/

амбулаторной карты

               Данные клинико-диагносгических исследований

Клинические анализы: общий анализ крови (включая тромбоциты):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

RW ____________________ HBsAg _______________, HCV ______________________

Общий анализ мочи: ______________________________________________________

Биохимический анализ крови: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Коагулограмма: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мазок на флору (для больных с  онкогинекологической  и  онкоурологической

патологией): ____________________________________________________________

Онкомаркеры: ____________________________________________________________

Анализ кала на яйца гельминтов: _________________________________________

Рентгенография  органов   грудной  клетки   (не  позже  трех   недель)  с

предоставлением рентгенограмм ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ЭКГ (все имеющиеся для больных, направляемых на оперативное лечение):

_________________________________________________________________________

Эхо-КС сердца ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

УЗИ области (патология) _________________________________________________

_________________________________________________________________________

КТ (МРТ) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Иметь с собой диски или снимки, заключение  кардиолога  (терапевта),

заключение гинеколога (для  женщин),  уролога  (для  мужчин),  заключение

специалиста по сопутствующей патологии

Врач ________________________ Ф.И.О. ____________________________________

Руководитель МО ___________________ Ф.И.О. ______________________________

             М.П.                        Дата ___________________________