Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
Омутинского муниципального района
от 11.09.2019 N 783-п

                     СВЕДЕНИЯ (персональные данные)

      о представляемом к награде Омутинского муниципального района

	наименование награды

     1. Фамилия _________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

     2. Должность, место работы _________________________________________

                                     точное наименование предприятия,

_________________________________________________________________________

                       учреждения, организации

     3. Пол ___________________ 4. Дата рождения ________________________

     5. Место рождения __________________________________________________

                         республика, край, область, округ, город, район

_________________________________________________________________________

                          поселок, село, деревня

     6. Образование _____________________________________________________

                                 специальность по образованию,

_________________________________________________________________________

               наименование учебного заведения, год окончания

     7. Общий стаж работы __________________ 8. Стаж работы в отрасли (по

специальности) _____________________

     9. Какими наградами награжден (а) и даты награждений _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Домашний адрес _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Паспорт серия _______ N ______ выдан "____" _________ 20___ года

_________________________________________________________________________

                                  кем выдан

     12. Место регистрации ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. ИНН в налоговой инспекции ______________________________________

     14. Номер страхового свидетельства _________________________________

     15.   Трудовая  деятельность  (включая  учебу  в  высших  и  средних

специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
Поступления	Ухода

     Сведения в пп. 1 - 11 соответствуют данным трудовой книжки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (должность, подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

     16.  Характеристика  с указанием конкретных заслуг представляемого к

Награждению

     Кандидатура ________________________________________________________

рекомендована собранием коллектива или его советом

_________________________________________________________________________

                         (наименование организации,

_________________________________________________________________________

                      дата обсуждения, номер протокола)

Руководитель организации		Председатель собрания коллектива или его совета
___________________________		__________________________________
(подпись)		(подпись)
___________________________		__________________________________
(фамилия, инициалы)		(фамилия, инициалы)
"____" _____________ 20____ г.		"____" _____________ 20____ г.
М.П.