Приложение N 6. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение N 6

к Административному регламенту

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу переоформить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

_________________________________________________________

         (указываются реквизиты лицензии на осуществление

          предпринимательской деятельности по управлению

                  многоквартирными домами) *(1)

выданную, _______________________________________________

                    (наименование лицензирующего органа)

в связи с

________________________________________________________

      (указывается основание для переоформления лицензии на

  осуществление предпринимательской деятельности по управлению

                   многоквартирными домами)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата):

_________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата:

_________________________________________________________

Место нахождения лицензиата:

_________________________________________________________

         (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН):

_________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц:

_________________________________________________________

           (реквизиты свидетельства о внесении записи в

Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса

    места нахождения органа, осуществившего государственную

  регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются

  реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи

   в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием

       адреса места нахождения органа, осуществившего

               государственную регистрацию))

*(1) В случае реорганизации в форме слияния, присоединения, преобразования указываются реквизиты лицензий на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами всех реорганизуемых юридических лиц

Идентификационный номер налогоплательщика:

_________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе:

_________________________________________________________

  (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом

    органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый

                        учет лицензиата)

Прошу одновременно с внесением сведений в реестр лицензий Карачаево-Черкесской Республики о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами, внести в реестр сведения о следующих многоквартирных домах, расположенных на территории Карачаево-Черкесской Республики, в отношении которых осуществляется деятельность по управлению на дату обращения с заявлением о переоформлении лицензии:

Адрес многоквартирного дома			Год постройки	Общая площадь многоквартирного дома
Муниципальное образование	Улица	Номер дома
1	2	3	4	5

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами:

_________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата:

_________________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата:

_________________________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:

_________________________________________________________

                              (да/нет)

Я, ______________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество должностного лица лицензиата полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения

"___" ____________ 20___ г.

____________________ (наименование должности должностного лица соискателя лицензии)

____________________ (подпись должностного лица соискателя лицензии)

____________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица соискателя лицензии)

М.П.