Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение N 3

к Административному регламенту

Заявление
о выдаче дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу выдать дубликат лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

_________________________________________________________

          (указываются реквизиты лицензии на осуществление

           предпринимательской деятельности по управлению

                     многоквартирными домами)

выданную,

_________________________________________________________

             (наименование лицензирующего органа)

в связи с

_________________________________________________________

     (указывается основание для выдачи дубликата лицензии на

  осуществление предпринимательской деятельности по управлению

                 многоквартирными домами)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата):

_________________________________________________________

Организационно-правовая форма соискателя лицензии:

_________________________________________________________

Место нахождения соискателя лицензии:

_________________________________________________________

     (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН):

_________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц:

_________________________________________________________

          (реквизиты свидетельства о внесении записи в

Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса

     места нахождения органа, осуществившего государственную

   регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются

  реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи

   в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием

          адреса места нахождения органа, осуществившего

                  государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика:

_________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе:

_________________________________________________________

  (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в

  налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на

                 налоговый учет лицензиата)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за выдачу дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами:

_________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата:

_________________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата:

_________________________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:

_________________________________________________________

                             (да/нет)

Дата заполнения

"___" ____________ 20___ г.

____________________ (наименование должности должностного лица соискателя лицензии)

____________________ (подпись должностного лица соискателя лицензии)

____________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица соискателя лицензии)

М.П.