Приложение N 4. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности по управлению многоквартирными домами на территории Карачаево-Черкесской Республики

Приложение N 4

к Административному регламенту

Заявление
о прекращении лицензируемого вида деятельности по управлению многоквартирными домами на территории Карачаево-Черкесской Республики

Прошу внести в реестр лицензий Карачаево-Черкесской Республики сведения о прекращении действия лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами N __ от "_____" ______ 20 __ года, выданной ______________

                            (наименование лицензирующего органа)

в связи прекращением

________________________________________________________

                    (наименование лицензиата)

с ___________20__ года лицензируемого вида деятельности.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица - лицензиата Фамилия, имя, (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя - лицензиата
Сокращенное наименование юридического лица - лицензиата (в случае, если имеется) Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя - лицензиата
Фирменное наименование юридического лица - лицензиата (в случае, если имеется)
Адрес места нахождения юридического лица - лицензиата Адрес места жительства индивидуального предпринимателя - лицензиата (указать почтовый индекс)
Идентификационный номер налогоплательщика - лицензиата
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица - лицензиата Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя - лицензиата
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ___________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия _____ N _______ Адрес ____________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о прекращении лицензируемого вида деятельности лицензиатом	Выдан __________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия _____ N ______ Адрес ___________________
Адреса многоквартирных домов, по которым прекращается деятельность лицензиата по управлению
Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности
Контактный телефон лицензиата и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа	<*> На бумажном носителе (лично) <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа

<*> Нужное указать.

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:

_________________________________________________________

                              (да/нет)

Дата заполнения

"___" ____________ 20___ г.

____________________ (наименование должности должностного лица соискателя лицензии)

____________________ (подпись должностного лица соискателя лицензии)

____________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица соискателя лицензии)

М.П.