Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Формирование и ведение торгового реестра,
а также предоставление информации,
содержащейся в торговом реестре"

                             Согласие

                на обработку персональных данных(1)

   Я, ___________________________________________,___________________,

              (фамилия, имя, отчество)              (дата рождения)

______________________________________________________________________

            (вид документа, удостоверяющего личность)

______________________________________________________________________

                        (кем и когда выдан)

зарегистрированный(ая) по адресу:

______________________________________________________________________

                (место постоянной регистрации)

в лице представителя

________________________________________________,____________________,

         (фамилия, имя, отчество)                  (дата рождения)

______________________________________________________________________

            (вид документа, удостоверяющего личность)

______________________________________________________________________

                        (кем и когда выдан)

зарегистрированного(ой) по адресу:

______________________________________________________________________

                (место постоянной регистрации)

действующего на основании

______________________________________________________________________

           (вид и реквизиты документа, подтверждающего

                     полномочия представителя)

настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения  о  дате

его выдачи и выдавшем органе;

- год, месяц, дата и место рождения;

- адрес проживания;

- и иные  сведения,  необходимые  для  предоставления  государственной

услуги:

Формирование   торгового   реестра   и   предоставление    информации,

содержащейся в торговом реестре ______________________________________

                                 (наименование государственной услуги)

посредством   филиалов,   отделов,   удаленных  рабочих  мест  ГБУ  ЛО

"Многофункциональный   центр    предоставления    государственных    и

муниципальных услуг", Комитета по развитию  малого,  среднего  бизнеса

и потребительского рынка Ленинградской области.

   Настоящее согласие выдано сроком на __________________ и вступает в

силу с момента его подписания.

   Настоящее   согласие   предоставляется   на   осуществление   любых

действий в  отношении  персональных  данных,  которые  необходимы  для

предоставления  государственной   услуги,   включая:   сбор,   запись,

систематизацию,   накопление,   хранение,    уточнение    (обновление,

изменение),   извлечение,  использование,  передачу  (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,   блокирование,  удаление,

уничтожение.

Согласие может быть отозвано в любое время  на  основании  письменного

заявления субъекта персональных данных.

"__" _________________ г.        _____________________________________

                                         (подпись с расшифровкой)

   ---------------

   (1) Заполняется   лицом,   не   являющимся   заявителем,  обработка

персональных   данных   которого   необходима    для    предоставления

государственной услуги, если  в  соответствии  с  федеральным  законом

обработка таких персональных данных может  осуществляться  с  согласия

укачанного лица.